SURAT KETERANGAN

UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

1 NAMA LENGKAP : SRI ASTINI NIP. 1965 11141987032000

2 TEMPAT / TGL LAHIR : DOMPU, 21 NOPEMBER 1965
3 JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
4 AGAMA : ISLAM
5 KEBANGSAAN : INDONESIA
6 PANGKAT / GOL RUANG : PENATA TK. I (III/d)
7 STATUS KEPEGAWAIAN : PNS
8 JABATAN STRUKTURAL : KEPALA SUB BAGIAN UMUM DAN KEPEGAWA
9 JENIS KEPEGAWAIAN : DAERAH OTONOM
10 BADAN/INSTANSI/DEP/DINAS : DINAS KESEHATAN KAB. DOMPU
11 MASA KERJA GOLONGAN 17 THN 01 BL, MASA KERJA TAMBAHAN 09 THN 08 BLN, MASA KERJA KESELURUHAN
26 THN 09 BL.
12 DIGAJI MENURUT PP N0 30 THN 2015 DENGAN GAJI POKOK Rp. 5.641.000,- TMT 1 MARET 1987
13 ALAMAT TEMPAT TINGGAL : LING.SAWETE BARAT RT.011 / RW.005 KEL.BALI KECAMATAN DOMPU

MENRANGKAN DENGAN SESUNGGUHNYA :

a DISAMPING JABATAN UTAMA TERSEBUT, JUGA BEKERJA SEBAGAI ......................................................................................
DENGAN MENDAPAT PENGHASILAN SEBESAR Rp. .................................... SEBULAN
b MEMPUNYAI PENSIUN / PENSIUN JANDA / DUDA SEBESAR Rp. ..................... SEBULAN
c KAWIN SYAH DENGAN :

TGL / THN TGL / THN PENGHASILAN/

NO NAMA ISTRI / SUAMI PEKERJAAN KET.
KELAHIRAN PERKAWINAN BULAN

1 NURDIN 03-07-1958 26-06-1987 PNS 5,440,000

d MEMPUNYAI ANAK-ANAK SEPERTI DALAM DAFTAR SEBELAH YAITU :

1 ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) DAN ANAK ANGKAT (AA) YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN BELUM
MEMPUNYAI PENGHASILAN SENDIRI DAN MASUK DALAM DAFTAR GAJI
2 ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) DAN ANAK ANGKAT (AA) YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN BELUM
MEMPUNYAI PENGHASILAN SENDIRI TETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

KETERANGAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN APABILAN TERNYATA TIDAK BENAR MAKA SAYA BERSEDIA DITUNTUT
DIMUKA PENGADILAN BERDASARKAN UNDANG-UNDANG YANG BERLAKU DAN BERSEDIA MENGEMBALIKAN SEMUA TUNJANGAN
ISTRI/ANAK YANG TELAH SAYA TERIMA YANG SEHARUSNYA BUKAN MENJADI HAK SAYA

MENGETAHUI : DOMPU, 28 MARET TAHUN 2023

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. DOMPU, YANG MEMBUAT PERNYATAAN

MAMAN,SKM.M.M.KES SRI ASTINI

NIP. 196512311986031221 NIP. 1965 11141987032000
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

1 NAMA LENGKAP : NIP.

2 TEMPAT / TGL LAHIR :
3 JENIS KELAMIN :
4 AGAMA :
5 KEBANGSAAN :
6 PANGKAT / GOL RUANG :
7 STATUS KEPEGAWAIAN :
8 JABATAN STRUKTURAL :
9 JENIS KEPEGAWAIAN : DAERAH OTONOM
10 BADAN/INSTANSI/DEP/DINAS : DINAS KESEHATAN KAB. DOMPU
MASA KERJA THN BL, MASA KERJA TAMBAHAN THN BLN, MASA KERJA KESELURUHAN
11
THN BL.
12 DIGAJI MENURUT PP N0 30 THN 2015 DENGAN GAJI POKOK Rp.
13 ALAMAT TEMPAT TINGGAL :

MENRANGKAN DENGAN SESUNGGUHNYA :

a DISAMPING JABATAN UTAMA TERSEBUT, JUGA BEKERJA SEBAGAI ......................................................................................
DENGAN MENDAPAT PENGHASILAN SEBESAR Rp. .................................... SEBULAN
b MEMPUNYAI PENSIUN / PENSIUN JANDA / DUDA SEBESAR Rp. ..................... SEBULAN
c KAWIN SYAH DENGAN :

TGL / THN TGL / THN PENGHASILAN/

NO NAMA ISTRI / SUAMI PEKERJAAN KET.
KELAHIRAN PERKAWINAN BULAN

d MEMPUNYAI ANAK-ANAK SEPERTI DALAM DAFTAR SEBELAH YAITU :

1 ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) DAN ANAK ANGKAT (AA) YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN BELUM
MEMPUNYAI PENGHASILAN SENDIRI DAN MASUK DALAM DAFTAR GAJI
2 ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) DAN ANAK ANGKAT (AA) YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN BELUM
MEMPUNYAI PENGHASILAN SENDIRI TETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

KETERANGAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN APABILAN TERNYATA TIDAK BENAR MAKA SAYA BERSEDIA DITUNTUT
DIMUKA PENGADILAN BERDASARKAN UNDANG-UNDANG YANG BERLAKU DAN BERSEDIA MENGEMBALIKAN SEMUA TUNJANGAN
ISTRI/ANAK YANG TELAH SAYA TERIMA YANG SEHARUSNYA BUKAN MENJADI HAK SAYA

MENGETAHUI : DOMPU, 2024

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. DOMPU, YANG MEMBUAT PERNYATAAN

MAMAN,SKM.M.M.KES
NIP. 196512311986031221 NIP.
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

1 NAMA LENGKAP : ST. HADIJAH, S.Sos NIP. 19641231 198703 2 246

2 TEMPAT / TGL LAHIR : Dompu, 31 DESEMBER 1964
3 JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
4 AGAMA : ISLAM
5 KEBANGSAAN : INDONESIA
6 PANGKAT / GOL RUANG : PENATA ( III/c )
7 STATUS KEPEGAWAIAN : PNS
8 JABATAN STRUKTURAL : STAF
9 JENIS KEPEGAWAIAN : DAERAH OTONOM
10 BADAN/INSTANSI/DEP/DINAS : DINAS KESEHATAN KAB. DOMPU
11 MASA KERJA GOL 20 THN 07 BL, MASA KERJA TAMBAHAN 00 THN 02 BLN, MASA KERJA KESELURUHAN
19 THN 09 BL.
12 DIGAJI MENURUT PP N0 30 THN 2015 DENGAN GAJI POKOK Rp. 3.639,200,- TMT 1 Maret 2015
13 ALAMAT TEMPAT TINGGAL : KELURAHAN SIMPASAI KEC. WOJA

MENRANGKAN DENGAN SESUNGGUHNYA :

a DISAMPING JABATAN UTAMA TERSEBUT, JUGA BEKERJA SEBAGAI ......................................................................................
DENGAN MENDAPAT PENGHASILAN SEBESAR Rp. .................................... SEBULAN
b MEMPUNYAI PENSIUN / PENSIUN JANDA / DUDA SEBESAR Rp. ..................... SEBULAN
c KAWIN SYAH DENGAN :

TGL / THN TGL / THN PENGHASILAN/

NO NAMA ISTRI / SUAMI PEKERJAAN KET.
KELAHIRAN PERKAWINAN BULAN

1 Drs. RUSDIN 1960 20-08-1984 PNS 4,500,000

d MEMPUNYAI ANAK-ANAK SEPERTI DALAM DAFTAR SEBELAH YAITU :

1 ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) DAN ANAK ANGKAT (AA) YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN BELUM
MEMPUNYAI PENGHASILAN SENDIRI DAN MASUK DALAM DAFTAR GAJI
2 ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) DAN ANAK ANGKAT (AA) YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN BELUM
MEMPUNYAI PENGHASILAN SENDIRI TETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

KETERANGAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN APABILAN TERNYATA TIDAK BENAR MAKA SAYA BERSEDIA DITUNTUT
DIMUKA PENGADILAN BERDASARKAN UNDANG-UNDANG YANG BERLAKU DAN BERSEDIA MENGEMBALIKAN SEMUA TUNJANGAN
ISTRI/ANAK YANG TELAH SAYA TERIMA YANG SEHARUSNYA BUKAN MENJADI HAK SAYA

MENGETAHUI : DOMPU, 31 DESEMBER 2016

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. DOMPU, YANG MEMBUAT PERNYATAAN

GATOT GUNAWAN, SKM, M.M.Kes ST. HADIJAH, S.Sos

NIP. 19651122 198903 1 014 NIP. 19641231 198703 2 246
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

1 NAMA LENGKAP : NURDINA AGUSTINA, SE. NIP. 19840830 200903 2 006

2 TEMPAT / TGL LAHIR : Dompu, 30 AGUSTUS 1984
3 JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
4 AGAMA : ISLAM
5 KEBANGSAAN : INDONESIA
6 PANGKAT / GOL RUANG : PENATA MUDA - III/b
7 STATUS KEPEGAWAIAN : PNS
8 JABATAN STRUKTURAL : STAF
9 JENIS KEPEGAWAIAN : DAERAH OTONOM
10 BADAN/INSTANSI/DEP/DINAS : DINAS KESEHATAN KAB. DOMPU
11 MASA KERJA GOL 06 THN 01 BL, MASA KERJA TAMBAHAN 02 THN 08 BLN, MASA KERJA KESELURUHAN
06 THN 08 BL.
12 DIGAJI MENURUT PP N0 30 THN 2015 DENGAN GAJI POKOK Rp. 2,810.200 TMT 1 JANUARI 2015
13 ALAMAT TEMPAT TINGGAL : LING. SALAMA KELURAHAN BADA KEC. DOMPU

MENRANGKAN DENGAN SESUNGGUHNYA :

a DISAMPING JABATAN UTAMA TERSEBUT, JUGA BEKERJA SEBAGAI ......................................................................................
DENGAN MENDAPAT PENGHASILAN SEBESAR Rp. .................................... SEBULAN
b MEMPUNYAI PENSIUN / PENSIUN JANDA / DUDA SEBESAR Rp. ..................... SEBULAN
c KAWIN SYAH DENGAN :

TGL / THN TGL / THN PENGHASILAN/

NO NAMA ISTRI / SUAMI PEKERJAAN KET.
KELAHIRAN PERKAWINAN BULAN

1 MUH. THAUFAN, S.Hut. 8-3-1984 18-4-2013 PNS 2,482,100

d MEMPUNYAI ANAK-ANAK SEPERTI DALAM DAFTAR SEBELAH YAITU :

1 ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) DAN ANAK ANGKAT (AA) YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN BELUM
MEMPUNYAI PENGHASILAN SENDIRI DAN MASUK DALAM DAFTAR GAJI
2 ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) DAN ANAK ANGKAT (AA) YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN BELUM
MEMPUNYAI PENGHASILAN SENDIRI TETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

KETERANGAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN APABILAN TERNYATA TIDAK BENAR MAKA SAYA BERSEDIA DITUNTUT
DIMUKA PENGADILAN BERDASARKAN UNDANG-UNDANG YANG BERLAKU DAN BERSEDIA MENGEMBALIKAN SEMUA TUNJANGAN
ISTRI/ANAK YANG TELAH SAYA TERIMA YANG SEHARUSNYA BUKAN MENJADI HAK SAYA

MENGETAHUI : DOMPU, 31 DESEMBER 2016

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. DOMPU, YANG MEMBUAT PERNYATAAN

GATOT GUNAWAN, SKM, M.M.Kes NURDINA AGUSTINA, SE.

NIP. 19651122 198903 1 014 NIP. 19840830 200903 2 006
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

1 NAMA LENGKAP : MAHFUDIN, SE NIP. 19720606 199302 1 002

2 TEMPAT / TGL LAHIR : DOMPU, 06 JUNI 1972
3 JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI
4 AGAMA : ISLAM
5 KEBANGSAAN : INDONESIA
6 PANGKAT / GOL RUANG : PENATA MUDA (III/a)
7 STATUS KEPEGAWAIAN : PNS
8 JABATAN STRUKTURAL : STAF
9 JENIS KEPEGAWAIAN : DAERAH OTONOM
10 BADAN/INSTANSI/DEP/DINAS : DINAS KESEHATAN KAB. DOMPU
11 MASA KERJA GOL 16 THN 00 BL, MASA KERJA TAMBAHAN 00 THN 10 BLN, MASA KERJA KESELURUHAN
16 THN 10 BL.
12 DIGAJI MENURUT PP N0 30 THN 2015 DENGAN GAJI POKOK Rp. 3.281.500, TMT 1 PEBRUARI 2017
13 ALAMAT TEMPAT TINGGAL : DUSUN SELAPARANG DESA MATUA KEC. WOJA KAB. DOMPU

MENRANGKAN DENGAN SESUNGGUHNYA :

a DISAMPING JABATAN UTAMA TERSEBUT, JUGA BEKERJA SEBAGAI ......................................................................................
DENGAN MENDAPAT PENGHASILAN SEBESAR Rp. .................................... SEBULAN
b MEMPUNYAI PENSIUN / PENSIUN JANDA / DUDA SEBESAR Rp. ..................... SEBULAN
c KAWIN SYAH DENGAN :

TGL / THN TGL / THN PENGHASILAN/

NO NAMA ISTRI / SUAMI PEKERJAAN KET.
KELAHIRAN PERKAWINAN BULAN

1 NURMINAH 09-03-1975 14-07-1997 URT --

d MEMPUNYAI ANAK-ANAK SEPERTI DALAM DAFTAR SEBELAH YAITU :

1 ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) DAN ANAK ANGKAT (AA) YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN BELUM
MEMPUNYAI PENGHASILAN SENDIRI DAN MASUK DALAM DAFTAR GAJI
2 ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) DAN ANAK ANGKAT (AA) YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN BELUM
MEMPUNYAI PENGHASILAN SENDIRI TETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

KETERANGAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN APABILAN TERNYATA TIDAK BENAR MAKA SAYA BERSEDIA DITUNTUT
DIMUKA PENGADILAN BERDASARKAN UNDANG-UNDANG YANG BERLAKU DAN BERSEDIA MENGEMBALIKAN SEMUA TUNJANGAN
ISTRI/ANAK YANG TELAH SAYA TERIMA YANG SEHARUSNYA BUKAN MENJADI HAK SAYA

MENGETAHUI : DOMPU, 30 Desember 2017

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. DOMPU YANG MEMBUAT PERNYATAAN

GATOT GUNAWAN PP,SKM,MM.Kes MAHFUDIN

NIP. 19651122 198903 1 014 NIP. 19720606 199302 1 002
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

1 NAMA LENGKAP : GATOT GUNAWAN PP,SKM,MM.Kes NIP. 19651122 198903 1 014

2 TEMPAT / TGL LAHIR : Dompu, 22 Nopember 1965
3 JENIS KELAMIN : LAKI - LAKI
4 AGAMA : ISLAM
5 KEBANGSAAN : INDONESIA
6 PANGKAT / GOL RUANG : PEMBINA UTAMA MUDA ( IV/c )
7 STATUS KEPEGAWAIAN : PNS
8 JABATAN STRUKTURAL : KEPALA DINAS KESEHATAN
9 JENIS KEPEGAWAIAN : DAERAH OTONOM
10 BADAN/INSTANSI/DEP/DINAS : DINAS KESEHATAN KAB. DOMPU
11 MASA KERJA GOLONGAN 24 THN 01 BL, MASA KERJA TAMBAHAN 02 THN 08 BLN, MASA KERJA KESELURUHAN
24 THN 09 BL.
12 DIGAJI MENURUT PP N0 30 THN 2015 DENGAN GAJI POKOK Rp. 4,569,900,- TMT 1 Januari 2015
13 ALAMAT TEMPAT TINGGAL : Jln. Syeh Muhammad Cabang Sawete Desa Sorisakolo

MENRANGKAN DENGAN SESUNGGUHNYA :

a DISAMPING JABATAN UTAMA TERSEBUT, JUGA BEKERJA SEBAGAI ......................................................................................
DENGAN MENDAPAT PENGHASILAN SEBESAR Rp. .................................... SEBULAN
b MEMPUNYAI PENSIUN / PENSIUN JANDA / DUDA SEBESAR Rp. ..................... SEBULAN
c KAWIN SYAH DENGAN :

TGL / THN TGL / THN PENGHASILAN/

NO NAMA ISTRI / SUAMI PEKERJAAN KET.
KELAHIRAN PERKAWINAN BULAN

1 ANIKE KUSUMAWATI, M.Kes. 22-07-1972 24-06-1994 PNS 3,363,200

d MEMPUNYAI ANAK-ANAK SEPERTI DALAM DAFTAR SEBELAH YAITU :

1 ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) DAN ANAK ANGKAT (AA) YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN BELUM
MEMPUNYAI PENGHASILAN SENDIRI DAN MASUK DALAM DAFTAR GAJI
2 ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) DAN ANAK ANGKAT (AA) YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN BELUM
MEMPUNYAI PENGHASILAN SENDIRI TETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

KETERANGAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN APABILAN TERNYATA TIDAK BENAR MAKA SAYA BERSEDIA DITUNTUT
DIMUKA PENGADILAN BERDASARKAN UNDANG-UNDANG YANG BERLAKU DAN BERSEDIA MENGEMBALIKAN SEMUA TUNJANGAN
ISTRI/ANAK YANG TELAH SAYA TERIMA YANG SEHARUSNYA BUKAN MENJADI HAK SAYA

MENGETAHUI : DOMPU, 31 DESEMBER 2014

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. DOMPU, YANG MEMBUAT PERNYATAAN

GATOT GUNAWAN PP, SKM,MM.Kes GATOT GUNAWAN PP, SKM,MM.Kes

NIP. 19651122 198903 1 014 NIP. 19651122 198903 1 014
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

1 NAMA LENGKAP : ANIKE KUSUMAWATI, M.Kes. NIP. 19720722 199203 2 006

2 TEMPAT / TGL LAHIR : Dompu, 22 Juli 1972
3 JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
4 AGAMA : ISLAM
5 KEBANGSAAN : INDONESIA
6 PANGKAT / GOL RUANG : PENATA TK I ( III/d )
7 STATUS KEPEGAWAIAN : PNS
8 JABATAN STRUKTURAL : STAF
9 JENIS KEPEGAWAIAN : DAERAH OTONOM
10 BADAN/INSTANSI/DEP/DINAS : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAB. DOMPU
11 MASA KERJA GOLONGAN 15 THN 07 BL, MASA KERJA TAMBAHAN 02 THN 00 BLN, MASA KERJA KESELURUHAN
17 THN 08 BL.
12 DIGAJI MENURUT PP N0 34 THN 2014 DENGAN GAJI POKOK Rp. 3,363,200,- TMT 1 JANUARI 2013
13 ALAMAT TEMPAT TINGGAL : Jln. Syeh Muhammad Cabang Sawete Desa Sorisakolo

MENRANGKAN DENGAN SESUNGGUHNYA :

a DISAMPING JABATAN UTAMA TERSEBUT, JUGA BEKERJA SEBAGAI ......................................................................................
DENGAN MENDAPAT PENGHASILAN SEBESAR Rp. .................................... SEBULAN
b MEMPUNYAI PENSIUN / PENSIUN JANDA / DUDA SEBESAR Rp. ..................... SEBULAN
c KAWIN SYAH DENGAN :

TGL / THN TGL / THN PENGHASILAN/

NO NAMA ISTRI / SUAMI PEKERJAAN KET.
KELAHIRAN PERKAWINAN BULAN

1 GATOT GUNAWAN PP,SKM,MM.Kes. 11/22/1965 24-06-1994 PNS 3,943,000

d MEMPUNYAI ANAK-ANAK SEPERTI DALAM DAFTAR SEBELAH YAITU :

1 ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) DAN ANAK ANGKAT (AA) YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN BELUM
MEMPUNYAI PENGHASILAN SENDIRI DAN MASUK DALAM DAFTAR GAJI
2 ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) DAN ANAK ANGKAT (AA) YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN BELUM
MEMPUNYAI PENGHASILAN SENDIRI TETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

KETERANGAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN APABILAN TERNYATA TIDAK BENAR MAKA SAYA BERSEDIA DITUNTUT
DIMUKA PENGADILAN BERDASARKAN UNDANG-UNDANG YANG BERLAKU DAN BERSEDIA MENGEMBALIKAN SEMUA TUNJANGAN
ISTRI/ANAK YANG TELAH SAYA TERIMA YANG SEHARUSNYA BUKAN MENJADI HAK SAYA

MENGETAHUI : DOMPU, 31 DESEMBER 2014

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. DOMPU, YANG MEMBUAT PERNYATAAN

GATOT GUNAWAN PP, SKM,MM.Kes ANIKE KUSUMAWATI, M.Kes.

NIP. 19651122 198903 1 014 NIP. 19720722 199203 2 006
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

1 NAMA LENGKAP : MASITA NIP. 19800708 201001 2 018

2 TEMPAT / TGL LAHIR : Dompu, 08 Juli 1980
3 JENIS KELAMIN : Perempuan
4 AGAMA : ISLAM
5 KEBANGSAAN : INDONESIA
6 PANGKAT / GOL RUANG : Pengatur Muda Tk. I - II/b
7 STATUS KEPEGAWAIAN : PNS
8 JABATAN STRUKTURAL : Staf
9 JENIS KEPEGAWAIAN : DAERAH OTONOM
10 BADAN/INSTANSI/DEP/DINAS : DINAS KESEHATAN KAB. DOMPU
11 MASA KERJA GOLONGAN 15 THN 00 BL, MASA KERJA TAMBAHAN 00 THN 10 BLN, MASA KERJA KESELURUHAN
15 THN 10 BL.
12 DIGAJI MENURUT PP N0 30 THN 2015 DENGAN GAJI POKOK Rp. 2,533,400,- TMT 1 Pebruari 2017
13 ALAMAT TEMPAT TINGGAL :

MENRANGKAN DENGAN SESUNGGUHNYA :

a DISAMPING JABATAN UTAMA TERSEBUT, JUGA BEKERJA SEBAGAI ......................................................................................
DENGAN MENDAPAT PENGHASILAN SEBESAR Rp. .................................... SEBULAN
b MEMPUNYAI PENSIUN / PENSIUN JANDA / DUDA SEBESAR Rp. ..................... SEBULAN
c KAWIN SYAH DENGAN :

TGL / THN TGL / THN PENGHASILAN/

NO NAMA ISTRI / SUAMI PEKERJAAN KET.
KELAHIRAN PERKAWINAN BULAN

1 Haris Gunawan,ST 27-6-1972 10-06-2009 swasta 2.500.000,-

d MEMPUNYAI ANAK-ANAK SEPERTI DALAM DAFTAR SEBELAH YAITU :

1 ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) DAN ANAK ANGKAT (AA) YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN BELUM
MEMPUNYAI PENGHASILAN SENDIRI DAN MASUK DALAM DAFTAR GAJI
2 ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) DAN ANAK ANGKAT (AA) YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN BELUM
MEMPUNYAI PENGHASILAN SENDIRI TETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

KETERANGAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN APABILAN TERNYATA TIDAK BENAR MAKA SAYA BERSEDIA DITUNTUT
DIMUKA PENGADILAN BERDASARKAN UNDANG-UNDANG YANG BERLAKU DAN BERSEDIA MENGEMBALIKAN SEMUA TUNJANGAN
ISTRI/ANAK YANG TELAH SAYA TERIMA YANG SEHARUSNYA BUKAN MENJADI HAK SAYA

MENGETAHUI : DOMPU, 30 Desember 2017

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. DOMPU YANG MEMBUAT PERNYATAAN

GATOT GUNAWAN PP, SKM,MM.Kes MASITA

NIP. 19651122 198903 1 014 19800708 201001 2 018
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

1 NAMA LENGKAP : SAODAH, SE NIP. 19760510 200701 2 019

2 TEMPAT / TGL LAHIR : Dompu, 10 M e i 1976
3 JENIS KELAMIN : Perempuan
4 AGAMA : ISLAM
5 KEBANGSAAN : INDONESIA
6 PANGKAT / GOL RUANG : Penata Muda - ( III/a )
7 STATUS KEPEGAWAIAN : PNS
8 JABATAN STRUKTURAL : Staf
9 JENIS KEPEGAWAIAN : DAERAH OTONOM
10 BADAN/INSTANSI/DEP/DINAS : DINAS KESEHATAN KAB. DOMPU
11 MASA KERJA GOLONGAN 06 THN 00 BL, MASA KERJA TAMBAHAN 01 THN 11 BLN, MASA KERJA KESELURUHAN
07 THN 11 BL.
12 DIGAJI MENURUT PP N0 30 THN 2015 DENGAN GAJI POKOK Rp. 2,696,200,- TMT 1 JANUARI 2016
13 ALAMAT TEMPAT TINGGAL :

MENRANGKAN DENGAN SESUNGGUHNYA :

a DISAMPING JABATAN UTAMA TERSEBUT, JUGA BEKERJA SEBAGAI ......................................................................................
DENGAN MENDAPAT PENGHASILAN SEBESAR Rp. .................................... SEBULAN
b MEMPUNYAI PENSIUN / PENSIUN JANDA / DUDA SEBESAR Rp. ..................... SEBULAN
c KAWIN SYAH DENGAN :

TGL / THN TGL / THN PENGHASILAN/

NO NAMA ISTRI / SUAMI PEKERJAAN KET.
KELAHIRAN PERKAWINAN BULAN

d MEMPUNYAI ANAK-ANAK SEPERTI DALAM DAFTAR SEBELAH YAITU :

1 ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) DAN ANAK ANGKAT (AA) YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN BELUM
MEMPUNYAI PENGHASILAN SENDIRI DAN MASUK DALAM DAFTAR GAJI
2 ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) DAN ANAK ANGKAT (AA) YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN BELUM
MEMPUNYAI PENGHASILAN SENDIRI TETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

KETERANGAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN APABILAN TERNYATA TIDAK BENAR MAKA SAYA BERSEDIA DITUNTUT
DIMUKA PENGADILAN BERDASARKAN UNDANG-UNDANG YANG BERLAKU DAN BERSEDIA MENGEMBALIKAN SEMUA TUNJANGAN
ISTRI/ANAK YANG TELAH SAYA TERIMA YANG SEHARUSNYA BUKAN MENJADI HAK SAYA

MENGETAHUI : DOMPU, 30 Desember 2017

Plt. KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. DOMPU, YANG MEMBUAT PERNYATAAN

GATOT GUNAWAN PP, SKM,MM.Kes SAODAH, SE

NIP. 19651122 198903 1 014 19760510 200701 2 019
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA
YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

1 NAMA LENGKAP : MUHTAR NIP. 19591231 198703 1 205

2 TEMPAT / TGL LAHIR : Dompu, 31 Desember 1959
3 JENIS KELAMIN : Laki - laki
4 AGAMA : ISLAM
5 KEBANGSAAN : INDONESIA
6 PANGKAT / GOL RUANG : Penata Muda Tk. I- ( III/b )
7 STATUS KEPEGAWAIAN : PNS
8 JABATAN STRUKTURAL : Staf
9 JENIS KEPEGAWAIAN : DAERAH OTONOM
10 BADAN/INSTANSI/DEP/DINAS : DINAS KESEHATAN KAB. DOMPU
11 MASA KERJA GOLONGAN 04 THN 00 BL, MASA KERJA TAMBAHAN 01 THN 00 BLN, MASA KERJA KESELURUHAN
24 THN 00 BL.
12 DIGAJI MENURUT PP N0 30 THN 2015 DENGAN GAJI POKOK Rp. 3.714.900,- TMT 1 Maret 2016
13 ALAMAT TEMPAT TINGGAL :

MENRANGKAN DENGAN SESUNGGUHNYA :

a DISAMPING JABATAN UTAMA TERSEBUT, JUGA BEKERJA SEBAGAI ......................................................................................
DENGAN MENDAPAT PENGHASILAN SEBESAR Rp. .................................... SEBULAN
b MEMPUNYAI PENSIUN / PENSIUN JANDA / DUDA SEBESAR Rp. ..................... SEBULAN
c KAWIN SYAH DENGAN :

TGL / THN TGL / THN PENGHASILAN/

NO NAMA ISTRI / SUAMI PEKERJAAN KET.
KELAHIRAN PERKAWINAN BULAN

1 SUHARNI 5-9-1964 PNS

d MEMPUNYAI ANAK-ANAK SEPERTI DALAM DAFTAR SEBELAH YAITU :

1 ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) DAN ANAK ANGKAT (AA) YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN BELUM
MEMPUNYAI PENGHASILAN SENDIRI DAN MASUK DALAM DAFTAR GAJI
2 ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) DAN ANAK ANGKAT (AA) YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN BELUM
MEMPUNYAI PENGHASILAN SENDIRI TETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

KETERANGAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN APABILAN TERNYATA TIDAK BENAR MAKA SAYA BERSEDIA DITUNTUT
DIMUKA PENGADILAN BERDASARKAN UNDANG-UNDANG YANG BERLAKU DAN BERSEDIA MENGEMBALIKAN SEMUA TUNJANGAN
ISTRI/ANAK YANG TELAH SAYA TERIMA YANG SEHARUSNYA BUKAN MENJADI HAK SAYA

MENGETAHUI : Dompu, Desember 2016

KEPALA DINAS KESEHATAN KAB. DOMPU, YANG MEMBUAT PERNYATAAN

GATOT GUNAWAN PP, SKM,MM.Kes MUHTAR

NIP. 19651122 198903 1 014 19591231 198703 1 205
 DAFTAR ANAK
1 ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) ANAK ANGKAT (AA) YANG MENJADI TANGGUNGAN BELUM MEMPUNYAI PENGHASILAN SENDIRI YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI

STATUS DIANGKAT MENURUT

AK TDK / TGL A. PUTUSAN PENGADILAN *)
BELUM/
TANGGAL BERSEKOLAH/ MENDAPAT MENINGGAL/
NO NAMA AT PERNAH NAMA AYAH NAMA IBU B. HUKUM ADOPSI BAGI
LAHIR KULIAH PADA BEASISWA/ DICERAIKAN
AA KAWIN KETURUNAN TIONGHOA *)
DARMASISWA AYAH/IBU **)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3

2 ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) ANAK ANGKAT (AA) YANG MENJADI TANGGUNGAN BELUM MEMPUNYAI PENGHASILAN SENDIRI TETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6

*) AGAR MELAMPIRKAN SALINAN SURAT KEPUTUSAN PENGADILAN NEGERI YANG TELAH DISYAHKAN
**) HANYA DIISI JIKA ANAK DILAHIRKAN DARI SUAMI / ISTRI YANG TELAH MENINGGAL DUNIA
 DAFTAR ANAK
1 ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) ANAK ANGKAT (AA) YANG MENJADI TANGGUNGAN BELUM MEMPUNYAI PENGHASILAN SENDIRI YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI

STATUS DIANGKAT MENURUT

AK TDK / TGL A. PUTUSAN PENGADILAN *)
BELUM/
TANGGAL BERSEKOLAH/ MENDAPAT MENINGGAL/
NO NAMA AT PERNAH NAMA AYAH NAMA IBU B. HUKUM ADOPSI BAGI
LAHIR KULIAH PADA BEASISWA/ DICERAIKAN
AA KAWIN KETURUNAN TIONGHOA *)
DARMASISWA AYAH/IBU **)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 MUHAMMAD RIDHO FADHILAH AK 05-07-2000 BELUM MTs AL-HUSAINI TIDAK FADLUN, S.Sos FARIDAH -- --
KOTA BIMA
2 FAIQAH MUSLIHAH AK 05-04-2005 BELUM SDN 7 PAJO TIDAK FADLUN, S.Sos FARIDAH -- --

2 ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) ANAK ANGKAT (AA) YANG MENJADI TANGGUNGAN BELUM MEMPUNYAI PENGHASILAN SENDIRI TETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 FATHINAH MUFIDAH AK 23-12-2010 BELUM -- TIDAK FADLUN, S.Sos FARIDAH -- --

*) AGAR MELAMPIRKAN SALINAN SURAT KEPUTUSAN PENGADILAN NEGERI YANG TELAH DISYAHKAN
**) HANYA DIISI JIKA ANAK DILAHIRKAN DARI SUAMI / ISTRI YANG TELAH MENINGGAL DUNIA
 DAFTAR ANAK
1 ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) ANAK ANGKAT (AA) YANG MENJADI TANGGUNGAN BELUM MEMPUNYAI PENGHASILAN SENDIRI YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI

STATUS DIANGKAT MENURUT

AK TDK / TGL A. PUTUSAN PENGADILAN *)
BELUM/
TANGGAL BERSEKOLAH/ MENDAPAT MENINGGAL/
NO NAMA AT PERNAH NAMA AYAH NAMA IBU B. HUKUM ADOPSI BAGI
LAHIR KULIAH PADA BEASISWA/ DICERAIKAN
AA KAWIN KETURUNAN TIONGHOA *)
DARMASISWA AYAH/IBU **)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 AK
2 AK
3

2 ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) ANAK ANGKAT (AA) YANG MENJADI TANGGUNGAN BELUM MEMPUNYAI PENGHASILAN SENDIRI TETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
2
3
4
5
6

*) AGAR MELAMPIRKAN SALINAN SURAT KEPUTUSAN PENGADILAN NEGERI YANG TELAH DISYAHKAN
**) HANYA DIISI JIKA ANAK DILAHIRKAN DARI SUAMI / ISTRI YANG TELAH MENINGGAL DUNIA
 DAFTAR ANAK
1 ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) ANAK ANGKAT (AA) YANG MENJADI TANGGUNGAN BELUM MEMPUNYAI PENGHASILAN SENDIRI YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI

STATUS DIANGKAT MENURUT

AK TDK / TGL A. PUTUSAN PENGADILAN *)
BELUM/
TANGGAL BERSEKOLAH/ MENDAPAT MENINGGAL/
NO NAMA AT PERNAH NAMA AYAH NAMA IBU B. HUKUM ADOPSI BAGI
LAHIR KULIAH PADA BEASISWA/ DICERAIKAN
AA KAWIN KETURUNAN TIONGHOA *)
DARMASISWA AYAH/IBU **)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 HADDALAH SYAFIRA AK 28-04-2008 BELUM TK AL-HILMI TIDAK AMIRUDDIN SANATI, A.Md --
2 MOH. KENZIO AL FATAN AK 23-06-2012 BELUM BELUM TIDAK AMIRUDDIN SANATI, A.Md --
3

2 ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) ANAK ANGKAT (AA) YANG MENJADI TANGGUNGAN BELUM MEMPUNYAI PENGHASILAN SENDIRI TETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 -- -- -- -- -- -- -- -- -- --
2
3
4
5
6

*) AGAR MELAMPIRKAN SALINAN SURAT KEPUTUSAN PENGADILAN NEGERI YANG TELAH DISYAHKAN
**) HANYA DIISI JIKA ANAK DILAHIRKAN DARI SUAMI / ISTRI YANG TELAH MENINGGAL DUNIA
 DAFTAR ANAK
1 ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) ANAK ANGKAT (AA) YANG MENJADI TANGGUNGAN BELUM MEMPUNYAI PENGHASILAN SENDIRI YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI

STATUS DIANGKAT MENURUT

AK TDK / TGL A. PUTUSAN PENGADILAN *)
BELUM/
TANGGAL BERSEKOLAH/ MENDAPAT MENINGGAL/
NO NAMA AT PERNAH NAMA AYAH NAMA IBU B. HUKUM ADOPSI BAGI
LAHIR KULIAH PADA BEASISWA/ DICERAIKAN
AA KAWIN KETURUNAN TIONGHOA *)
DARMASISWA AYAH/IBU **)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 RAISA CALLYSTA AURELIA AK 06-03-2010 - SEKOLAH HARIS GUNAWAN,ST MASITA
2 NAUFAL AZKA FADILLAH AK 10-04-2012 - SEKOLAH SDA SDA

2 ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) ANAK ANGKAT (AA) YANG MENJADI TANGGUNGAN BELUM MEMPUNYAI PENGHASILAN SENDIRI TETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6

*) AGAR MELAMPIRKAN SALINAN SURAT KEPUTUSAN PENGADILAN NEGERI YANG TELAH DISYAHKAN
**) HANYA DIISI JIKA ANAK DILAHIRKAN DARI SUAMI / ISTRI YANG TELAH MENINGGAL DUNIA
 DAFTAR ANAK
1 ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) ANAK ANGKAT (AA) YANG MENJADI TANGGUNGAN BELUM MEMPUNYAI PENGHASILAN SENDIRI YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI

STATUS DIANGKAT MENURUT

AK TDK / TGL A. PUTUSAN PENGADILAN *)
BELUM/
TANGGAL BERSEKOLAH/ MENDAPAT MENINGGAL/
NO NAMA AT PERNAH NAMA AYAH NAMA IBU B. HUKUM ADOPSI BAGI
LAHIR KULIAH PADA BEASISWA/ DICERAIKAN
AA KAWIN KETURUNAN TIONGHOA *)
DARMASISWA AYAH/IBU **)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 DESI ARIANTI AK 29-12-1996 BELUM SMA MUHTAH SUHARNI
2 JUVITA AK 28-06-2004 BELUM -- -- MUHTAH SUHARNI --

2 ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) ANAK ANGKAT (AA) YANG MENJADI TANGGUNGAN BELUM MEMPUNYAI PENGHASILAN SENDIRI TETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 DIDI SETIADI AK 13-06-1993 BELUM -- MUHTAR SUHARNI -- --
2
3]
4
5
6

*) AGAR MELAMPIRKAN SALINAN SURAT KEPUTUSAN PENGADILAN NEGERI YANG TELAH DISYAHKAN
**) HANYA DIISI JIKA ANAK DILAHIRKAN DARI SUAMI / ISTRI YANG TELAH MENINGGAL DUNIA
 DAFTAR ANAK
1 ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) ANAK ANGKAT (AA) YANG MENJADI TANGGUNGAN BELUM MEMPUNYAI PENGHASILAN SENDIRI YANG MASUK DALAM DAFTAR GAJI

STATUS DIANGKAT MENURUT

AK TDK / TGL A. PUTUSAN PENGADILAN *)
BELUM/
TANGGAL BERSEKOLAH/ MENDAPAT MENINGGAL/
NO NAMA AT PERNAH NAMA AYAH NAMA IBU B. HUKUM ADOPSI BAGI
LAHIR KULIAH PADA BEASISWA/ DICERAIKAN
AA KAWIN KETURUNAN TIONGHOA *)
DARMASISWA AYAH/IBU **)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 ARIYATI SUKMADEWI AK 14-8-1997 - SEKOLAH - ARIFUDDIN,SH HAFSAH
2 MUHAMMAD ANUGRAH CHAESAR AK 5-9-2003 SEKOLAH - ARIFUDDIN,SH HAFSAH

2 ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) ANAK ANGKAT (AA) YANG MENJADI TANGGUNGAN BELUM MEMPUNYAI PENGHASILAN SENDIRI TETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6

*) AGAR MELAMPIRKAN SALINAN SURAT KEPUTUSAN PENGADILAN NEGERI YANG TELAH DISYAHKAN
**) HANYA DIISI JIKA ANAK DILAHIRKAN DARI SUAMI / ISTRI YANG TELAH MENINGGAL DUNIA
 SURAT KETERANGAN
UNTUK MENDAPATKAN PEMBAYARAN TUNJANGAN KELUARGA

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

1 NAMA LENGKAP : NIP.

2 TEMPAT / TGL LAHIR :
3 JENIS KELAMIN :
4 AGAMA :
5 KEBANGSAAN :
6 PANGKAT / GOL RUANG :
7 STATUS KEPEGAWAIAN :
8 JABATAN STRUKTURAL :
9 JENIS KEPEGAWAIAN :
10 BADAN/INSTANSI/DEP/DINAS :
11 MASA KERJA GOL THN BL, MASA KERJA TAMBAHAN THN BLN, MASA KERJA KESELURUHAN THN

12 DIGAJI MENURUT PP N0 30 THN 2015 DENGAN GAJI POKOK Rp. TMT

13 ALAMAT TEMPAT TINGGAL :

MENRANGKAN DENGAN SESUNGGUHNYA :

a DISAMPING JABATAN UTAMA TERSEBUT, JUGA BEKERJA SEBAGAI ......................................................................................
DENGAN MENDAPAT PENGHASILAN SEBESAR Rp. .................................... SEBULAN
b MEMPUNYAI PENSIUN / PENSIUN JANDA / DUDA SEBESAR Rp. ..................... SEBULAN
c KAWIN SYAH DENGAN :

TGL / THN TGL / THN PENGHASILAN/

NO NAMA ISTRI / SUAMI KELAHIRAN PERKAWINAN PEKERJAAN BULAN KET.

d MEMPUNYAI ANAK-ANAK SEPERTI DALAM DAFTAR SEBELAH YAITU :

1 ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) DAN ANAK ANGKAT (AA) YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN BELUM
MEMPUNYAI PENGHASILAN SENDIRI DAN MASUK DALAM DAFTAR GAJI
2 ANAK KANDUNG (AK) ANAK TIRI (AT) DAN ANAK ANGKAT (AA) YANG MASIH MENJADI TANGGUNGAN BELUM
MEMPUNYAI PENGHASILAN SENDIRI TETAPI TIDAK MASUK DALAM DAFTAR GAJI

KETERANGAN INI SAYA BUAT DENGAN SESUNGGUHNYA DAN APABILAN TERNYATA TIDAK BENAR MAKA SAYA BERSEDIA DITUNTUT
DIMUKA PENGADILAN BERDASARKAN UNDANG-UNDANG YANG BERLAKU DAN BERSEDIA MENGEMBALIKAN SEMUA TUNJANGAN
ISTRI/ANAK YANG TELAH SAYA TERIMA YANG SEHARUSNYA BUKAN MENJADI HAK SAYA

DOMPU, 2022
MENGETAHUI : YANG MEMBUAT PERNYATAAN
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN DOMPU

Nip, Nip.
 REKAPITULASI MODEL DK TAHUN 2014
DINAS KESEHATAN KABUPATEN DOMPU
JUMLAH TUNJANGAN
NO NAMA / NIP JABATAN SUAMI ISTRI AK AA AT JML KET

1 GATOT GUNAWAN PP,SKM / 19651122 198903 1 014 KADIS 0 1 2 0 0 3

2 MUH. NASIR, SH./ 19591231 198602 1 091 KABID 0 1 2 0 0 3
3 dr. YULI ASTUTI / 19720729 200212 2 003 dokter 1 0 2 0 0 3
4 dr. I WAYAN BINA, S.Ked /19750408 200501 1 014 dokter 0 1 2 0 0 3
5 dr. TJAHYADI S. Ked./19751106 200501 1 007 dokter 0 1 2 0 0 3
6 OMIYATI FATIMAH,S.Sos./19681202 198903 2 005 KABID 0 0 0 0 0 0
7 ROSMAWATI /19680116 199103 2 008 STAF 1 0 2 0 0 3
8 drg. PUTU YUNI ARTATI / 19680623 200212 2 002 Ka.UPTD 0 0 0 0 0 0
9 KHAERUDDIN YAHYA,AMG/19651231 198603 1 223 STAF 0 1 2 0 0 3
10 SITI ASIA / 19681231 199003 2 066 STAF 1 0 2 0 0 3
11 SURAHNI /19691110 199103 2 013 STAF 1 0 2 0 0 3
12 ERLIN SKM /19781010 200604 2 021 STAF 1 0 2 0 0 3
13 SYAHABUDDIN /19661009 198812 1 003 STAF 0 1 2 0 0 3
14 DEWI SARTIKA, SKM /19781009 200501 2 014 STAF 1 0 1 0 0 2
15 BURHANUDDIN /19650213 198903 1 010 STAF 0 1 2 0 0 3
16 KALISOM / 19631016 198406 2 005 STAF 0 0 0 0 0 0
17 SITI NURAHMANIA /19671110 198803 2 019 STAF 0 0 0 0 0 0
18 SUHADAH /19671231 198703 2 060 STAF 0 0 0 0 0 0
19 SUPRAPTI,SKM / 19790917 200501 2 013 STAF 1 0 1 0 0 2
20 DODDY KHIRISTIANTO, SKM /19780406 200312 1 004 STAF 0 1 1 0 0 2
21 HEFRIDA LUTFIANA S. Si. A /19760426 200212 2 005 STAF 0 1 2 0 0 3
22 ROSDIANA /19710212 199103 2 009 STAF 1 0 2 0 0 3
23 ZULKARNAIN /19660606 198803 1 033 STAF 0 1 2 0 0 3
24 ABDDURAHIM /19681231 199003 1 093 STAF 0 1 2 0 0 3
25 NURHAEDAH /19661028 199603 2 004 STAF 1 0 2 0 0 3
26 HERMIN YUNIARTI SKM /19750926 200604 2 014 STAF 0 0 2 0 0 2
27 NINA ANDRIATI, SKM /1976005 200212 2 009 STAF 1 0 2 0 0 3
28 A. HARIS / 19651231 198703 1 241 STAF 0 1 2 0 0 3
29 SRI RAHMATIAH / 19621231 198212 2 003 STAF 0 0 2 0 0 2
30 SRI WAHYUNINGSIH,S.Sos/19640821 198603 2 001 KASUBAG 0 0 0 0 0 0
31 H. SYARIF EFENDI,S.Kep.Ns./19681231 198903 1 095 KASI 0 1 2 0 0 3
32 IMAM BUDIMAN SKM /19810206 200604 1 009 STAF 0 1 2 0 0 3
33 NURJANAH, AMG /19670403 199401 2 003 STAF 0 0 0 0 0 0
34 SITI AKMAL /19690918 199103 2 014 STAF 0 0 0 0 0 0
35 ASIA /19661231 198802 2 022 STAF 1 0 2 0 0 3
36 NURHASIM /19701024 199703 1 006 STAF 1 0 2 0 0 3
37 JOHARIS, AMG /19660219 199401 1 001 STAF 0 1 2 0 0 3
38 Hj. KALSOM, S.Sos /19611231 198109 2 002 KASIE 0 0 0 0 0 0
39 RUKMININGSIH /19661229 198902 2 002 STAF 0 0 0 0 0 0
40 SURIATI /1969031 199003 2 004 STAF 0 0 0 0 0 0
41 SRI ASTINI /19651114198703 2 008 STAF 0 0 0 0 0 0
42 FATIMAH /19720405 199103 2 004 STAF 0 0 0 0 0 0
43 NASHIHATUN MANAH /19721212 199603 2 003 STAF 1 0 2 0 0 3
44 ST. RAODAH, AMG /19641231 199103 2 110 STAF 0 0 0 0 0 0
45 SYAMSIRRAHMAH / 19651017 198603 2 015 STAF 0 0 0 0 0 0
46 NURHIDAYAH /19730701 199203 2 003 STAF 0 0 0 0 0 0
47 NURSIAH /19721231 199303 2 035 STAF 1 0 2 0 0 3
48 NURLAELA /19680317 198903 2 012 STAF 1 0 2 0 0 3
49 NURAHMAWATI,S.Si.T / 19700826 199103 2 004 STAF 0 0 0 0 0 0
50 ISNANIAH DEWI KARTIKA / 19660114 198603 2 009 STAF 0 0 0 0 0 0
51 RATNA DEWI JUWITA /19710716 199203 2 012 STAF 1 0 2 0 0 3
52 NURWAHIDAH, S.FARM.APT /19800523 201001 2 020 STAF 0 0 0 0 0 0
53 RAHMAWATI /19720810 199203 2 010 STAF 0 0 0 0 0 0
54 M. ARIFUDDIN /19650505 199503 1 006 STAF 0 0 0 0 0 0
55 ARLIYANTI RAHMA E. S.FAR /19830209 201001 2 030 STAF 0 0 0 0 0 0
56 HARDI GUNAWAN / 19760629 199703 1 008 STAF 0 1 2 0 0 3
57 NANI /19651231 199103 2 098 STAF 1 0 2 0 0 3
JUMLAH 17 16 67 0 0 100
 REKAPITULASI MODEL DK TAHUN 2014
DINAS KESEHATAN KABUPATEN DOMPU
JUMLAH TUNJANGAN
NO NAMA / NIP JABATAN SUAMI ISTRI AK AA AT JUMLAH KET

58 RUSDI /19710717 199703 1 008 KAPUSK 0 1 2 0 0 3

59 NURHAIDAH /19711231 199103 2 021 STAF 0 0 0 0 0 0
60 H. MULYADIN,AMK /19750330 199503 1 001 KASI 0 1 2 0 0 3
61 SRI NURYANTI, S. FAR.Apt /19840310 200903 2 015 STAF 0 0 0 0 0 0
62 dr. I WAYAN SUDIHARTA / 19741002 200501 1 005 dokter 0 0 0 0 0 0
63 EMI FATURAHMI, AM, Bid /19750610 200312 2 011 STAF 1 0 2 0 0 3
64 NURHAMSU DIAN SRI EKAWATI/197101141990032002 STAF 1 0 2 0 0 3
65 Hj. SITI NUR M / 19581230 198010 2 020 STAF 0 0 0 0 0 0
66 DARMAWANSYAH /19650819 198703 1 010 STAF 0 1 2 0 0 3
67 DAMRIN, S.Sos / 19681231 198903 1 094 STAF 0 1 2 0 0 3
68 ROHANA /19691231 199003 2 057 STAF 1 0 2 0 0 3
69 ELVIA JUNARI / 19710326 200003 2 005 STAF 1 0 2 0 0 3
70 FAISAL, AMK / 19770826 199703 1 003 SDA 0 1 2 0 0 3
71 MUHIDDIN / 19631231 198603 1 373 TUPUSK 0 1 2 0 0 3
72 SURYAMIN /19610121 198603 1 025 STAF 0 1 2 0 0 3
73 YAYAT NURHIDAYAT, SKM /19770707 200604 1 042 STAF 0 1 2 0 0 3
74 BADRUL HUDA ALMUHDAR, S /19760428 200903 2 002 STAF 1 0 2 0 0 3
75 ENDANG SURIANTI /19751103 199503 2 003 STAF 0 0 0 0 0 0
76 NASRULLAH, SKM /19791020 200501 1 009 STAF 0 1 2 0 0 3
77 AKHMAD ABDULLAH /19681231 198903 1 096 STAF 0 1 2 0 0 3
78 MUSLIMAH ABSUL,AMKL/19690916 200003 2 004 STAF 1 0 2 0 0 3
79 RUPI RAHERANI /19761010 199703 2 007 STAF 1 0 2 0 0 3
80 LANDA /19661231 198603 2 085 STAF 1 0 2 0 0 3
81 SRI ASTUTI /19680906 199103 2 018 STAF 1 0 2 0 0 3
82 dr. ALIEF FIRYASA MAULAN /19710816 201001 1 005 STAF 0 1 2 0 0 3
83 SITTI FATIMAH /19751212 199503 2 004 STAF 0 0 0 0 0 0
84 ABUBAKAR HUSAIN, AMG /19651231 199203 1 223 STAF 0 1 2 0 0 3
85 DEWI KAMALASARI /19681230 198903 2 014 STAF 1 0 2 0 0 3
86 UNI WAHYUNI /19760228 199503 2 003 STAF 1 1 2 0 0 4
87 ENI HANDAYANI A. MD KEB. /19841004 200604 2 010 STAF 1 0 1 0 0 2
88 ASIAH /19661231 198803 2 232 STAF 0 0 0 0 0 0
89 SUHARNI /19640717 198908 2 001 STAF 0 0 0 0 0 0
90 A R I F I N / 19640207 198703 1 017 SDA 0 0 0 0 0 0
91 IRAWATI /19690901 199203 2 009 STAF 0 0 0 0 0 0
92 MUHAMAD ZOHDI /19731231 199403 1 028 STAF 0 1 2 0 0 3
93 DR. LAELA SORAYA /19861204 201101 2 003 STAF 0 0 0 0 0 0
94 ASYUWANTO FITRAH, S.KEP /19860610 201001 1 023 STAF 0 0 0 0 0 0
95 ALAMSYAH, AMG /1919820812 200501 1 007 STAF 0 1 1 0 0 2
96 ALHIJRIAH, A.MG /19791121 200701 2 009 STAF 1 0 2 0 0 3
97 SRIHARYANI, S.KEP. NS /19830922 201001 2 025 STAF 0 0 0 0 0 0
98 LALU SUKARDIN / 19750709 199403 1 002 KAPUSK 0 1 2 0 0 3
99 MUHAMMAD ISWAN /19700424 19930 1 013 STAF 0 1 2 0 0 3
100 RINI /19730828 199403 2 003 STAF 1 0 2 0 0 3
101 ROSDIANAH, SKM /19820127 200803 2 003 STAF 0 0 0 0 0 0
102 MARIA ULFAH /19801010 200501 2 027 STAF 0 0 0 0 0 0
103 F A D L U N, S, SOS /19740427 199503 1 004 STAF 0 1 2 0 0 3
104 RIDWAN, S.Sos /19601231 199103 1 092 STAF 0 0 0 0 0 0
105 SITI HADIJAH, S.Sos /19641231 198703 2 246 STAF 0 0 0 0 0 0
106 TITIEK SUKMAH S. KEP. /19871214 201001 2 018 STAF 1 0 0 0 0 1
107 TOLHAN, AMKL /19790805 200604 2 031 STAF 1 0 2 0 0 3
108 SUKRI /19760718 199803 1 006 STAF 0 1 2 0 0 3
109 MAHDON /19591231 198603 1 372 STAF 0 1 2 0 0 3
110 SITI JINTA AMD /19740525 200604 2 022 STAF 0 0 0 0 0 0
111 ABDUL GANI /19661231 198603 1 104 STAF 0 1 2 0 0 3
112 INNA FARLINA /19810223200012 2 002 STAF 0 0 0 0 0 0
113 ABDUL RAHIM /19621231 198803 1 251 STAF 0 1 2 0 0 3
114 SITI ROHAIDAH /19631231 198603 2 241 STAF 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 16 22 70 0 0 108
 REKAPITULASI MODEL DK TAHUN 2014
DINAS KESEHATAN KABUPATEN DOMPU
JUMLAH TUNJANGAN
NO NAMA / NIP JABATAN SUAMI ISTRI AK AA AT JUMLAH KET

115 ANNAS /19661231 199203 1 162 STAF 0 0 0 0 0 0

116 IMAM BUHARI, SE /19791014 200903 1 003 STAF 0 0 0 0 0 0
117 M. AMIN HAKIM /19631231 198803 1 334 STAF 0 1 1 0 0 2
118 ZAENAB, S.Sos / 19651113 199103 2 009 TUIFK 0 0 0 0 0 0
119 SRI FUJIHARTINI,A.MK. /19770127 200212 2 006 STAF 0 0 0 0 0 0
120 ABUBAKAR /19651231 198603 1 222 STAF 0 1 2 0 0 3
121 ARIFUDDIN AMKL /19740310 200604 1 020 STAF 0 0 0 0 0 0
122 BUATY NOVIYANA /19771112 200012 2 003 STAF 1 0 2 0 0 3
123 MIQRAH APRIATININGSIH S /19840429 201001 2 031 STAF 0 0 0 0 0 0
124 NUNUNG ARIANI /19730806 199203 2 002 STAF 0 0 1 0 0 1
125 FAUZIAH, SKM /19830630 201001 2 016 STAF 0 0 0 0 0 0
126 EKA RAHMAWATI /19800108 20012 2 002 STAF 0 0 0 0 0 0
127 SANTI PRAWITA /19840515 200604 2 024 STAF 0 0 0 0 0 0
128 FATMAWATI HODJA /19760108 200003 2 004 STAF 0 0 0 0 0 0
129 ADRIANI /19680623 198903 2 006 STAF 0 1 2 0 0 3
130 ANDY THAMRIN /19671231 198803 1 323 STAF 0 1 2 0 0 3
131 SENSUS /19641231 198603 1 358 STAF 0 1 2 0 0 3
132 NINING SUWARSIH AMG /19700924 200604 2 011 STAF 0 0 2 0 0 2
133 RAHMAT / 19750604 199503 1 003 STAF 0 1 2 0 0 3
134 RUSMINI /19760906 199603 2 002 STAF 1 0 2 0 0 3
135 ROSLINA /19740528 200604 2 002 STAF 1 0 2 0 0 3
136 PUJI PURWATININGSIH /19760614 200501 2 013 STAF 1 0 2 0 0 3
137 BUDIMAN, SST /19790502 20060 4 105 STAF 0 1 0 0 0 1
138 NURHAEDAH A.MD KEB /19840706 200604 2 016 STAF 0 0 0 0 0 0
139 MUHAMAD ALI AMK. /19770324 200604 1 006 STAF 0 0 0 0 0 0
140 MUHAMMAD TAHIR / 19641231 198703 1 316 SDA 0 1 2 0 0 3
141 SRI ROHANA /19741001 200501 2 014 STAF 1 0 2 0 0 3
142 MASTIANA AMD /19701127 200604 2 008 STAF 0 0 0 0 0 0
143 ERNAWATI / 19760228 199503 2 002 STAF 1 0 2 0 0 3
144 IBRAHIM /19591231 198603 1 371 STAF 0 1 0 0 1
145 MUH. TAUFIK ANSYARI /19811028 200501 1 009 STAF 0 1 2 0 0 3
146 IRMAWATI / 19850420 201001 2 017 STAF 0 1 2 0 0 3
147 AHMAD / 19631231 199103 1 174 STAF 0 1 2 0 0 3
148 LILI EKAWATI / 19740517 200212 2 011 STAF 0 1 2 0 0 3
149 FATMAWATI / 19760607 200212 2 008 STAF 0 1 1 0 0 2
150 SURIANI /19730615 199303 2 012 STAF 1 0 2 0 0 3
151 NURTINI / 19681231 198703 2 014 STAF 0 0 0 0 0 0
152 AHLAK /19661231 198609 1 008 STAF 0 1 2 0 0 3
153 KHAIRIL ANSHAR AMD Kep. /19830809 200701 1 004 STAF 0 1 2 0 0 3
154 NURUL HASANAH APRIANI A /19830420 200604 2 011 STAF 0 0 0 0 0 0
155 NURDIANA AGUSTINA, SE /19840830 200903 2 006 STAF 0 0 0 0 0 0
156 F A T M A W A T I, SST /19760607 200212 2 008 STAF 1 0 1 0 0 2
157 ST NURWAHIDAH AMD KEB. /19731218 200604 2 015 STAF 1 0 2 0 0 3
158 MAHFUDIN,SE / 19720606 199302 1 002 STAF 0 1 2 0 0 3
159 FAISAL AMK. /19830717 200604 1 014 STAF 0 0 0 0 0 0
160 LUH MASTYANI /19780616 200501 2 026 STAF 0 0 0 0 0 0
161 F A U Z I A H. /19750125 200212 2 005 STAF 1 0 2 0 0 3
162 MUHDAR MAHMUD / 19621210 198903 1 022 KTU PUSK 1 0 2 0 0 3
163 SYAHRIR /19661231 200701 1 350 STAF 0 0 2 0 0 2
164 NURHAYATI, SKM /19850430 201101 2 013 STAF 1 0 0 0 0 1
165 AMINUDDIN AMG /19750530 200604 1 013 STAF 0 1 2 0 0 3
166 ARSYANI RUSNANI, A.MD KE B. /19860301 200803 2 001 STAF 1 0 0 0 0 1
167 TRI CAHYOHARISUMINTO, S /19850701 201001 1 025 STAF 1 0 1 0 0 2
168 WIWIK SUMBAWATI /19770906 200212 2 006 STAF 1 0 2 0 0 3
169 ROSMI NURYADI /19780614 200212 2 006 STAF 1 0 2 0 0 3
170 HERI GUNAWAN, AMG /19811020 200501 1 010 STAF 0 1 1 0 0 2
JUMLAH 16 19 62 0 0 97
 REKAPITULASI MODEL DK TAHUN 2014
DINAS KESEHATAN KABUPATEN DOMPU
JUMLAH TUNJANGAN
NO NAMA / NIP JABATAN SUAMI ISTRI AK AA AT JUMLAH KET

171 ST. RAODAH / 19641203 198511 2 001 STAF 1 0 2 0 0 3

172 AESI ZURAIDAH NISBANI /19790503 200212 2 011 STAF 1 0 2 0 0 3
173 SITI RAFIAH, A.MD KEB./19711120 199203 2 007 STAF 1 0 2 0 0 3
174 FARIDAH AMD Kep. /198305005 200701 2 004 STAF 1 0 2 0 0 3
175 SRI WAHYUNINGSIH, SKM /19840120 201001 2 017 STAF 0 0 0 0 0 0
176 UJANG SATRIA IRAWAN,S.Kep/19830809 200604 1 009 STAF 1 0 2 0 0 3
177 SILVI MARIANA, AMD KEP /19860313 201001 2 028 STAF 0 0 0 0 0 0
178 NUNUNG ARISANTY, AMD KE /19850329 201001 2 024 STAF 1 0 1 0 0 2
179 FAUJIAH AMAK /19880423 201001 2 015 STAF 0 0 0 0 0 0
180 JAMALUDIN /19671231 199103 1 136 STAF 0 1 2 0 0 3
181 YULIANA AMD KEP. /19870709 200903 2 004 STAF 1 0 1 0 0 2
182 NINA KIRANA /19800226 200501 2 011 STAF 1 0 2 0 0 3
183 TRI YANAH AMK. /19820906 201001 2 034 STAF 1 0 2 0 0 3
184 SITI NUR /19750709 199603 2 003 STAF 1 0 2 0 0 3
185 DEWI PURNAMASARI, AMD KEB /19790412 201001 2 01 STAF 1 0 1 0 0 2
186 SUHARNI /19750311 200604 2 025 STAF 1 0 2 0 0 3
187 TRIAS YUNIARTI, AMD GZ /19850114 201001 2 020 STAF 1 0 1 0 0 2
188 SRI PARTINI /19780525 200501 2 017 STAF 1 0 1 0 0 2
189 EMA PERMATASARI A.MD KE /19880314 201001 2 017 STAF 1 0 1 0 0 2
190 INAMI A.MD KEB /19820325 201001 2 016 STAF 0 0 0 0 0 0
191 NURWAHIDAH /19730607 200604 2 013 STAF 0 0 0 0 0 0
192 EFIDIAN LATIFU, A.MD KEB /19840627 201001 2 033 STAF 1 0 2 0 0 3
193 TRI ARI PRANSANTI, AMD /19870123 201001 2 018 STAF 0 0 0 0 0 0
194 SUKMA HAYATI AMD KG /19880330 201001 2 016 STAF 0 0 0 0 0 0
195 NURKAIDAH, AMD KEP. /19830616 201001 2 037 STAF 0 0 0 0 0 0
196 RAUDHATUL JANNAH, A.MD /19761129 200801 2 010 STAF 0 0 0 0 0 0
197 EKA NOFIYANTI, A.MD KEB /19881115 201001 2 012 STAF 1 0 0 0 0 1
198 FAUZAN AFRIANI, AMD KEB /19850405 201001 2 037 STAF 0 0 0 0 0 0
199 RISNIWATI /19830206 200312 2 001 STAF 1 0 2 0 0 3
200 NIHAYAH /19760430 200501 2 008 STAF 1 0 2 0 0 3
201 SRI ENDANG /19800508 200604 2 022 STAF 1 0 2 0 0 3
202 USMAN /19610903 198512 1 002 STAF 0 0 2 0 0 2
203 LILY SULASNI /19800303 200312 2 013 STAF 1 0 1 0 0 2
204 IIN FARLINA, A.MD KEB /19840308 201001 2 030 STAF 0 0 0 0 0 0
205 CIPTO SUGONDO / 19811227 200604 1 010 STAF 0 1 0 0 0 1
206 YULIANTI SULFIANINGSIH /19880712 201001 2 014 STAF 1 0 1 0 0 2
207 SUMIYATI, A.Md.Kep./19831026 201001 2 022 STAF 1 0 2 0 0 3
208 NINING ISMIATI /19830504 200501 2 002 STAF 1 0 2 0 0 3
209 FERAWATI /19780527 200501 2 009 STAF 1 0 2 0 0 3
210 WAWAN KUSNENDAR P.A, AM /19800727 201001 1 016 STAF 0 1 2 0 0 3
211 ISMAIL /19651231 199103 1 158 STAF 0 1 2 0 0 3
212 WINDY IRAWATI A.MD KEB /19861122 201001 2 022 STAF 0 0 0 0 0 0
213 MUHDIN / 19611231 198512 1 030 STAF 0 1 1 0 0 2
214 NURUL FAIZAH /19730329 200604 2 016 STAF 1 0 2 0 0 3
215 IMAM ASY`ARI / 19790331 200904 1 002 STAF 0 0 0 0 0 0
216 RAHMAWATI / 19770323 200501 2 015 STAF 0 0 0 0 0 0
217 NANINGSIH A.MD KEB /19850424 201001 2 034 STAF 1 0 2 0 0 3
218 EKA SETYAWATI, A.MD KE /19880424 201001 2 013 STAF 1 0 0 0 0 1
219 NINI ARYANI /19741231 200501 2 036 STAF 1 0 2 0 0 3
220 KAMARUDDIN AMD KEP /19861203 201001 1 009 STAF 0 1 1 0 0 2
221 DEDY HARYADI / 19870305 201001 1 007 STAF 0 0 0 0 0 0
222 NASRULLAH, A.Md.Kep / 19830502 201001 1 024 STAF 0 0 0 0 0 0
223 WINARDI JUSTIO, A. Md. PK /19861003 201001 1 011 STAF 0 0 0 0 0 0
224 ITAM RATNASARI, A.MD K /19850301 201001 2 030 STAF 1 0 1 0 0 2
225 SRI WATANIA AMD KEP. /19871019 200903 2 003 STAF 0 0 0 0 0 0
226 QILO SUHERMAN /19810813 200501 1 005 STAF 0 1 2 0 0 3
227 ADE IRMA SURYANI /19841211 200312 2 001 STAF 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 30 7 59 0 0 96
 REKAPITULASI MODEL DK TAHUN 2014
DINAS KESEHATAN KABUPATEN DOMPU
JUMLAH TUNJANGAN
NO NAMA / NIP JABATAN SUAMI ISTRI AK AA AT JUMLAH KET

228 ZULQIFLI LUBIS. A.MD G /19870704 201001 1 002 STAF 0 0 0 0 0 0

229 ILHAM A. MD KEP /19860615 201001 1 015 STAF 0 0 0 0 0 0
230 NURKOMARIATI, A. MD /19840226 201001 2 013 STAF 0 0 0 0 0 0
231 MUKSIN /19760910 200604 1 010 STAF 0 0 0 0 0 0
232 N U F A R I /19770303 200501 2 015 STAF 1 0 2 0 0 3
233 NURRAFIAH /19780203 200501 2 012 STAF 0 0 0 0 0 0
234 WINDY WIDI ASTUTY / 19880215 201101 2 013 STAF 1 0 1 0 0 2
235 KARTINI, A.Md.Kep./ 19820721 200801 2 023 STAF 0 0 0 0 0 0
236 SRIPE MARDIYAH, A.Md.Keb./ 19740620 200012 2 002 STAF 1 0 2 0 0 3
237 SUHADAH /19790311 200501 2 018 STAF 0 0 0 0 0 0
238 NURHIDAYATI /19760918 200312 2 007 STAF 0 0 0 0 0 0
239 ARDIANTI, A.MD KEB. /19870210 201001 2 2 020 STAF 0 0 0 0 0 0
240 YUNI KUSNIAWATI, A.MD K /19860115 201001 2 021 STAF 0 0 0 0 0 0
241 EKA USWATUNHASANAH,A.MD/19860107 201001 2 012 STAF 0 0 0 0 0 0
242 ISTI KAMAHWATI, AMD KEP /19870120 201001 2 018 STAF 0 0 0 0 0 0
243 ASRI MIARTI, AMD KEP /19850618 201001 2 031 STAF 0 0 0 0 0 0
244 REGINA ELSYE LUSIANA /19780503 200501 2 013 STAF 0 0 0 0 0 0
245 SRI SUNDARI A.MD KEB /198804 201001 2 018 STAF 1 0 1 0 0 2
246 IDA APRINA /19830430 200604 2 024 STAF 1 0 2 0 0 3
247 SARIFUDIN A. Md. Kep. /19850616 200903 1 005 STAF 0 1 1 0 0 2
248 MULIYADIN, AMD KEP /19840817 201001 1 035 STAF 0 1 1 0 0 2
249 LILIS ANGGRIANI, A.MD K /19870202 201001 2 027 STAF 0 0 0 0 0 0
250 MIRA MULIWATI, AMD GZ /19870514 201001 2 019 STAF 0 0 0 0 0 0
251 AYU DEVI NOVIANTI, A. MD /19861231 201001 2 029 STAF 0 0 0 0 0 0
252 MUHAMMAD SYARIFUDDIN /19850815 201001 1 017 STAF 0 0 0 0 0 0
253 ETI SUKMAWATI, A.MD KEP /19840209 201001 2 023 STAF 1 0 1 0 0 2
254 SITI ASMAH /19780309 200212 2 004 STAF 1 0 2 0 0 3
255 NOVA ANGGRYANI, A.MK /19851115 201101 2 001 STAF 1 0 2 0 0 3
256 SURYANI 19761223 200604 2 018 STAF 0 0 0 0 0 0
257 SANATI A.MD /19790505 201001 2 026 STAF 1 0 2 0 0 3
258 ANGRIYANI APKL /19810924 200701 2 005 STAF 1 0 1 0 0 2
259 SEPTYA HARANI, A.MD. KEB /19850330 201101 2 015 STAF 0 0 0 0 0 0
260 ANWAR /19621231 198203 1 328 STAF 0 1 2 0 0 3
261 RAHMAH, A.MD. KEB /19890708 201101 2 008 STAF 0 0 0 0 0 0
262 ANIH FITRIANI /19741006 200604 2 011 STAF 0 0 0 0 0 0
263 ABDUL HARIS, AMD KEP /19801231 201001 1 042 STAF 0 1 1 0 0 2
264 IRNA FARHAINI, A.Md. Kep /19180621 200604 2 010 STAF 0 0 0 0 0 0
265 NUNUNG INDRAWATI, A.MD. KEP/19860425 201101 2 0 STAF 0 0 0 0 0 0
266 ROHANA, A.MK /19830310 201101 2 011 STAF 1 0 2 0 0 3
267 NURHASNAH, A.MD /19760722 201101 2 007 STAF 0 0 0 0 0 0
268 NURHARDIANTI, A.MD. KEB /19890603 201101 2 008 STAF 0 0 0 0 0 0
269 RETNO PURWATININGSIH, A.MD. KG /19851114 201101 STAF 0 0 0 0 0 0
270 SITI JOHAHARIAH, AMD KE /19860821 201001 2 027 STAF 1 0 1 0 0 2
271 AFIATUN AMA GZ /19880509 201001 2 020 STAF 0 0 0 0 0 0
272 SUDARMO /19581231 198703 1 189 STAF 0 1 1 0 0 2
273 YULI YUNINGSIH /19800428 200801 2 019 STAF 1 0 2 0 0 3
274 EKA PURNAMAWATI /19820331 200901 2 006 STAF 1 0 2 0 0 3
275 YAYU AFIARTI /19710321 200701 2 018 STAF 0 0 0 0 0 0
276 JOHANSYAH /19800512 200901 1 009 STAF 0 1 1 0 0 2
277 NUR YULIANTININGSIH /19850808 201001 2 018 STAF 0 0 0 0 0 0
278 SYAIFUL /19740625 200901 1 008 STAF 0 0 0 0 0 0
279 ANYDHA /19801215 200501 2 012 STAF 1 0 2 0 0 3
280 ETI KURNIAWATI /19790609 200701 2 018 STAF 1 0 1 0 0 2
281 NURAENI /19700417 201212 2 001 STAF 0 0 0 0 0 0
282 SATRIA IRAWAN /19860418 201212 1 001 STAF 0 1 0 0 0 1
283 MUH SAUQI /19851229 201001 1 006 STAF 0 0 0 0 0 0
284 MASITA /19800708 201001 2 026 STAF 1 0 2 0 0 3
JUMLAH 17 7 35 0 0 59
 REKAPITULASI MODEL DK TAHUN 2014
DINAS KESEHATAN KABUPATEN DOMPU
JUMLAH TUNJANGAN
NO NAMA / NIP JABATAN SUAMI ISTRI AK AA AT JUMLAH KET

285 WENI LESTARI HANDAYANI/19841231 201001 2 006 STAF 0 0 0 0 0 0

286 BURHANUDDIN /19770214 201001 1 021 STAF 0 1 2 0 0 3
287 ENDANG PUJI ASTUTI /19801111 201001 2 020 STAF 0 0 0 0 0 0
288 IBRAHIM, A.Md./ 19760806 201212 1 006 STAF 0 0 1 0 0 1
289 SYAFRUDDIN /19660505 200901 1 004 STAF 0 1 2 0 0 3
290 HUSNI MABARAK /19830403 200901 1 012 STAF 0 0 0 0 0 0
291 SITI JINTA / 19740525 200604 2 022 STAF 0 0 0 0 0 0
292 SALMAH / 19710410 199203 2 006 STAF 0 1 2 0 0 3
293 SITI HADIJAH / 19621231 198612 2 013 STAF 0 0 0 0 0 0
294 EVI ROSITA SATRIANA/19840305 200604 2 013 STAF 0 0 0 0 0 0
295 SYAFRUDDIN /19681231 199302 1 122 STAF 0 0 0 0 0 0
296 ARUNY, A.Md.Keb / 19740109 199302 2 002 STAF 1 0 1 0 0 2
297 AISYATUL ISLAMIYYAH/19731203 199303 2 007 STAF 0 0 0 0 0 0
298 SUCI KURNIAWATI / 19870628 201001 2 018 STAF 0 0 0 0 0 0
299 DEDI FAHRUDIN,S.Kep/19800806 200212 1 007 STAF 0 0 0 0 0 0
300 IRMA SURIANI,AMK / 19771123 200501 2 008 STAF 1 0 2 0 0 3
301 M. SALEH / 19630807 198603 1 023 STAF 0 1 2 0 0 3
302 DEWI ERNANINGSIH/19821216 200604 2 022 STAF 1 0 1 0 0 2
303 MULYADIN,A.Md.Kep/19720524 199503 1 001 STAF 0 1 2 0 0 3
304 MAHFUD / 19741231 199703 1 019 STAF 0 1 2 0 0 3
305 ABDOLLAH / 19691231 199203 1 148 STAF 0 1 2 0 0 3
306 FARID MA'RUF / 19740105 200604 1 018 STAF 0 1 2 0 0 3
307 NURJANAH / 19750629 200701 2 018 STAF 0 0 0 0 0 0
308 SRI WAHYUNI / 19740614 199603 2 001 STAF 0 0 0 0 0 0
309 KETUT SUGIARTE / 19780719 200012 1 003 STAF 0 0 0 0 0 0
310 SITI RAFIAH,S.ST / 19711120 199203 2 007 STAF 0 1 2 0 0 3
311 MUKSIN / 19760910 200604 1 010 STAF 0 0 0 0 0 0
312 WINARDI JUSTIO / 19861003 201001 1 011 STAF 0 0 0 0 0 0
313 NASRULLAH, A.Md.Kep/19830502 201001 1 024 STAF 0 0 0 0 0 0
314 ISWAHYUDIN / 19830722 200604 1 008 STAF 0 1 1 0 0 2
315 RAMLI / 19651231 199103 1 157 STAF 0 1 2 0 0 3
316 FUJIAH, A.Md.Keb./19750723 200212 2 004 STAF 0 0 0 0 0 0
317 MIFTAHUL JANNAH / 19880717 201001 2 012 STAF 0 0 0 0 0 0
318 RENI JUNARI / 19890105 201001 2 013 STAF 1 0 1 0 0 2
319 WIJAYANTI SRI UTAMI / 19850714 201001 2 028 STAF 1 0 0 0 0 1
320 MARIA ADELINA / 19890425 201001 2 003 STAF 1 0 1 0 0 2
321 A S I K I N / 19691231 199303 1 117 STAF 0 1 1 0 0 2
322 NUNUNG ARISANTY / 19850329 201001 2 024 STAF 1 0 1 0 0 2
323 SITI HERNA FATMASARI / 19720222 200501 2 008 STAF 0 0 0 0 0 0
324 SITI MAESYARAH / 19770802 201001 2 013 STAF 1 0 1 0 0 2
325 DERNI EKALITA / 19791215 200501 2 015 STAF 0 0 0 0 0 0
326 AGUSTINI T PRIHATIN 19760819 200501 2 012 STAF 0 0 0 0 0 0
327 ARLY PERMATASARI / 19881028 201001 2 016 STAF 1 0 0 0 0 1
328 ARIF RAHMAN,AMK / 19870429 201101 1 001 STAF 0 0 0 0 0 0
329 ALFITRATUNNISA / 19840627 201001 2 033 STAF 1 0 2 0 0 3
330 NUR RIFIANI / 19800303 201001 2 014 STAF 1 0 2 0 0 3
331 HENDRA SATRYAWAN / 19880513 201101 1 001 STAF 0 1 0 0 0 1
332 ROSDIANAH, A.Md.Kep / 19870810 201101 2 017 STAF 0 0 0 0 0 0
333 TRI ARI PRANSANTI / 19870123 201001 2 018 STAF 0 0 0 0 0 0
334 DEASI SURYANI / 19761230 200801 2 016 STAF 1 0 2 0 0 3
335 ANDY FHAFILAYA / 19810227 201212 2 004 STAF 1 0 2 0 0 3

JUMLAH 12 13 37 0 0 62

JUMLAH SEMUA 108 84 330 0 0 522

PERSYARATAN MODEL DK
AKTE