Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :..............................

Umur :.................................…

Pekerjaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . .

Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya benar mendapatkan

Bantuan Sosial berupa : PKH, BPNT, BST, BLT DD, BLT Kab.Pati dan siap
untuk divaksin jika akan mencairkan Bantuan Sosial tersebut. Jika
vaksin belum tersedia maka saya akan melaksanakan vaksin setelah
pencairan. Dan jika saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya
bersedia dikeluarkan dari Keluarga Penerima Manfaat Bantuan Sosial
apapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya
dan penuh rasa tanggung jawab .

Sidomukti,23 Juli 2021

Mengetahui
Keala Desa Sidomukti Yang membuat pernyataan

Yusuf Efendi …………………………………