SURAT PERMOHONAN HAPUS DATA SIDIK JARI

Berikut ini disampaikan telah terjadi kesalahan perekaman sidik jari sebelumnya pada
pasien dengan identitas :
Nama : Hatimah

Nomor Kartu : 0002871626207

Alamat : Jl. Masjid, Ds. Mandu Dalam. Kec. Sangkulirang. Kab. Kutai Timur,

Kalimantan Timur 75684

No. Telepon : 082159088800

Nama FKRTL : RSUD Sangkulirang

Kronologis kesalahan perekaman :

Pasien berobat pada tanggal 13 Februari 2024, datang dengan keadaan pasien lemas dan

tidak memungkinkan untuk menaiki kursi roda, maka perekaman sidik jari diwakilkan oleh

sanak saudaranya.

Kami mohon untuk data peserta tersebut diajukan untuk penghapusan data rekam sidik jari.

Demikian pernyataan kronologis kesalahan perekaman yang dibuat sebenar-benarnya.

Apabila di kemudian hari, ada pernyataan yang tidak sesuai sehingga menimbulkan
kerugian negara, maka yang bertanda tangan di bawah ini bersedia untuk bertanggung
jawab.

Sangkulirang, 19 Februari 2024

Pihak Rumah Sakit Pihak Peserta/ Keluarga Pasien

…………………………………… …………………………………