SURAT PERMOHONAN KERINGANAN UKT

Perihal : Permohonan Keringanan Biaya UKT

Lampiran : 5 Berkas
Kepada Yang Terhormat
Ketua STAIN MADINA
Di-
Tempat

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ALVIYAH
NIM : 18010111
Program Studi : PENDIDIKAN AGAMA ISLAM
Semester : IV
Alamat : DESA PANYABUNGAN TONGA
Nomor HP : 081262003466

Data Orang Tua

Nama : HABIBUDDIN
Pekerjaan : TANI
Besaran Gaji : 1.000.000
Status Anak : KANDUNG
Tanggungan Keluarga : 4 ANAK

Dengan ini saya Mengajukan permohonan keringanan Uang Kuliah Tunggal (UKT) semester gasal
tahun akademik 2020/2021 sebesar 50% atas dampak bencana wabah pandemi covid-19. Saya
lampirkan pula beberapa syarat yang diperlukan berupa:
1. Kartu Keluarga (KK).
2. Kartu Tanda Penduduk (KTP) Orang Tua.
3. Kartu Mahasiswa (KTM).
4. Surat Pernyataan Kebenaran Semua Dokumen Bermaterai 6000,00.
5. Surat keterangan dari kepala desa/lurah tentang perubahan kondisi ekonomi.
Demikian permohonan kami, atas kebijakannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Saya:
Mandailing Natal, .... Juni 2020

(ALVIYAH) (HABIBUDDIN)
 SURAT KETERANGAN
NOMOR :

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : SYAMSIR SIREGAR
Umur : 45
Jabatan : KEPALA DESA PANYABUNGAN TONGA

Menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa:

Nama : ALVIYAH
NIM : 18010111
Semester : IV
Alamat : DESA PANYABUNGAN TONGA
Nomor Hp : 0812 6200 3466
Benar-benar terdampak Covid-19 dalam hal menurunnya pendapatan orang tua.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mandailing Natal, .... Juni 2020

Pemerintah Desa (Lurah)

(SYAMSIR SIREGAR)
Kepala Desa/lurah
 SURAT PERNYATAAN KEBENARAN SEMUA DOKUMEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : ALVIYAH
NIM : 18010111
Program Studi : PENDIDIKAN AGAMA ISLAM
Semester : IV
Alamat : DESA PAYABUNGA TONGA
Nomor HP : 081262003466
Dengan ini menyatakan bahwa, dokumen-dokumen kelengkapan administrasi yang saya
sampaikan dalam pengajuan permohonan keringanan UKT atas dampak bencana wabah Covid-19
adalah BENAR dan ASLI. Adapun apabila di kemudian hari ditemukan bahwa dokumen tersebut
PALSU, maka Saya bersedia menanggung sanksi yang akan diberikan atas tindakan pemalsuan
dokumen sesuai ketentuan peraturan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya tanda-tangani dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari
siapapun juga.
Mandailing Natal, .... Juni 2020

Materai 6000

(ALVIYAH)