PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DARUL AZHAR
Alamat : Jalan Batu Benawa RT.9 Desa.Bersujud,Kecamatan Simpang Empat
Kabupaten Tanah Bumbu-Provinsi Kalimantan Selatan Kode Pos 72213
Email : puskesmas-darulazhar@yahoo.co.id

REGISTER PENGAMBILAN SWAB

Tempat Pengambilan : Puskesmas Darul Azhar
Tanggal Pengambilan : 09 OKTROBER 2021

Jenis
Jenis
No Nama NIK Tgl Lahir Kelamin NO HP Alamat Tinggal Saat Ini Alamat Sesuai KTP Pekerjaan Status
Spesimen
L P
Jl.Tanah Bumbu Perumahan Jl.Tanah Bumbu Perumahan
1 INDRA SADDHAVANTA 6371052303900007 23/03/1990 P 082158713644 Sepunggur Raya Indah BLO Rt.05 Sepunggur Raya Indah BLO Rt.05 PNS Swab 1 Perjalanan
Desa.Sepunggur Kec.Kusan Hilir Desa.Sepunggur Kec.Kusan Hilir

Mengetahui,
Koordinator Swab, Kepala Puskesmas Darul Azhar

dr. Ani Rahmawati dr. H. Muhammad Erhamsyah

Penata Muda Tk. 1/III.b Pembina/ IV.a
NIP. 19910507 201903 2 018 NIP. 19700111 200312 1 004