SURAT PERNYATAAN

KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA

Pada hari ini Rabu tanggal Delapan Belas Bulan Agustus Tahun Dua Ribu Dua Puluh Satu
(18-08-2021) Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Drs. M. NUR HASAN, M.Si

Jabatan : Kepala
Nama Badan Usaha : BKPSDM Kabupaten Tuban
NIP : 196201141989031007
Sektor Usaha :
Alamat Badan Usaha : Jalan Patimura No. 23 Tuban

Dengan ini menyerahkan data pekerja dan kelengkapan elemen data pekerja dimaksud
sebagaimana terlampir.

Dengan ini Kami menyatakan bahwa semua informasi yang disampaikan dalam Lampiran
surat pernyataan ini adalah benar dan merupakan kesatuan yang tidak dapat dipisahkan
dengan surat pernyataan ini. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa data yang Kami
sampaikan tidak benar, maka kami bersedia bertanggungjawab sesuai ketentuan perundang-
undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan kebenaran dan keabsahan data ini Kami buat untuk digunakan
sesuai program-program Pemerintah secara semestinya dan diucapkan terima kasih.

KEPALA BKPSDM
KABUPATEN TUBAN

Drs. M. NUR HASAN, M.Si

Pembina Utama Muda
NIP. 196201141989031007
 LAMPIRAN SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DAN KEABSAHAN DATA

NIP : 196201141989031007 Nama Pemberi Kerja : Drs. M. NUR HASAN, M.Si

Tempat dan Tgl. Alamat Lengkap Tenaga Kerja Nama Gadis Ibu
No NIK KPJ Nama Lengkap No Handphone
Lahir (Kabupaten, Kota, Provinsi, Kode Pos) Kandung
1. 3523160303880003 21034328803 AHMAD ASY'ARI Tuban, 03-03-1988 Jl. Basuki Rahmad Gg. Pringgading SRI HARTUTIK 08563333686
No. 13 Kec. Tuban

2. 3523153001790006 21034328787 MARYONO Tuban, 30-01-1979 Dsn. Tarangan RT. 02 RW. 02 Ds. SADUR 085649763141
Prunggahan Wetan Kec. Semanding
Kab. Tuban

3. 3523101610840002 21034328795 YOSIDA KARSO EDY SAPUTRO Tuban, 16-10-1984 Ds. Nguluhan Kec. Montong Kab. KARSIDAH 082338440450
Tuban

4. 3523162301940003 21034328811 ANDRI BAGUS SAPUTRO Tuban, 23-01-1994 Jl. Wahid Hasyim No. 35 B Kel. SRI DAMIATI 081383010711
Sidorejo Kec. Tuban Kab. Tuban

KEPALA BKPSDM
KABUPATEN TUBAN

Drs. M. NUR HASAN, M.Si

Pembina Utama Muda
NIP. 196201141989031007