IKRAR WAKAF W.

1
BISMILLAHIRROHMANIRROHIM 1. Nama Lengkap : MULASIN
Tempat dan tanggal lahir/umur : Sampang, 03-05-1999
Yang Bertanda Tangan di bawah ini : Agama : Islam
Nama lengkap : MURSIDI Pekerjaan/Jabatan : Pelajar
tempat dan tanggal lahir/umur : Sampang, 02-03-1975 Kewarganegaraan : Indonesia
Agama : Islam Tempat tinggal : Ds, Paopale Laok Kec. Ketapang Kab.Sampang
Pekerjaan : Swasta
Jabatan (bagi wakif Badan Hukum) : 2. Nama Lengkap : ABD ROHMAN
Kewarganegaraan : Indonesia Tempat dan tanggal lahir/umur : Sampang,25-04-1993
Tempat Tinggal : Ds. Paopale Laok Kec, Ketapang Kab. Sampang Agama : Islam
Bertindak untuk dan atas nama : Wakif Pekerjaan/Jabatan : Guru
pada hari ini, hari : Senin Kewarganegaraan : Indonesia
Tanggal : 30-01-2017 M Tempat tinggal : Ds, Paopale Laok Kec. Ketapang Kab.Sampang
dengan ini mewakafkan sebidang tanah hak milik saya :
Berupa 2) : Sebidang tanah Ikrar wakaf ini dibuat dalam rangkap tiga :
Sertifikat/persil nomor : 00053 Lembar pertama untuk Nadzir
Kelas Desa : A 42 Lembar kedua untuk PPAIW
Ukuran Panjang : 35 m2 Lembar ketiga untuk wakif
Lebar : 25 m2 2
Luas : 875 m Demikian ikrar wakaf ini saya buat atas kehendak sendiri dan tanpa paksaan pihak lain
Terletak di Sampang, 30 Januari 2017
Desa : Paopale Laok Nadzir wakif
Kecamatan : Ketapang
Kabupaten/Koatamadya 1) : Sampang
propinsi/Setingkat : Jawa Timur
Dengan Batas - batas H.MURTADI MURSIDI
sebelah timur : Tanah milik Puradin
Bart : Tanah milik P.Hasun Saksi saksi : Mengetahui
Utara : Tanah milik Sappar 1 MULASIN (..........................)
Selatan : Tanah milik Pusanah Kepala Kua Kec. Ketapang
untuk keperluan 3) : Yayasan Pendidikan Islam Tanwirul Islam Al amin 2 ABD ROHMAN (..........................) Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf
Tanah tersebut diwakafkan pada : Yayasan Pendidikan Islam Tanwirul Islam Al amin
Alamat : Desa Paopale Laok Kecamatan Ketapang Kab. Sampang Keterangan :
1. Coret yang tidak perlu (Drs.H.DAMHURI,M.MPd)
wakaf tanah tersebut diurus oleh nadzir yang diwakili oleh : 2. Diisi dari salah satu sawah,pekarangan,kebun.atau tambak NIP. 196211181993031002
Nama Lengkap : H.MURTADI 3. Diisi salah satu dari tujuan wakaf
Tempat dan Tanggal Lahir/Umur : Sampang, 06-05-1969 a. Pembangunan tenpat peribadatan,termasuk di dalamnya masjid. Langgar dan musholla
Agama : Islam b. Keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak, tingkat dasar
Pekerjaan : Tani sampang tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma,
Jabatan dalam nadzir : Ketua atau keperluan umum lainnya sesuai dengan ajaran Islam
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat tinggal : Ds. Paopale Laok Kec. Ketapang Kab. Sampang
1
Ikrar wakaf ini diucapkan/dibacakan ) di hadapan PPAIW Kecamatan Ketapang Kabupaten/Kota
Madya 1) Sampang Propinsi Jawa Timur dengan disaksikan oleh saksi-saksi :
 AKTA IKRAR WAKAF dengan dihadiri dan disaksikan oleh : W.2
Nomor : W2/02/I /Tahun 2017 III.1 Nama lengkap : MULASIN
tempat dan tanggal lahir/umur : Sampang, 03-05-1999
Pada hari ini, Senin tanggal 02-05-1438 H atau tanggal 30-01-2017 M. Datang menghadap Agama : Islam
kepada kami, Nama Drs.H.DAMHURI,M.MPd Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Ketapang Pekerjaan : Pelajar
Kabupaten/kota 1) Sampang yang berdasarkan UU No. 41 tahun 2004 tentang wakaf pasal 17 ayat (1) Jabatan (bagi wakif Badan Hukum) : -
dan (2) serta PP No 42 Tahun 2006 tentang pelaksanaan UU No. 41 tahun 2004 tentang wakaf pasal 37 Kewarganegaraan : Indonesia
ayat (1) dan (2) ditunjuk sebagai pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf untuk wilayah Kecamatan Tempat Tinggal : Ds. Paopale Laok Kec, Ketapang Kab. Sampang
Ketapang Dengan dihadiri dan disaksikan oleh saksi-saksi yang kami kenal/diperkenalkan kepada
kami 1) dan nadzir yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan akan dibutkan di dalam akta ini : 2 Nama lengkap : ABD ROHMAN
I Nama lengkap : MURSIDI tempat dan tanggal lahir/umur : Sampang,25-04-1993
tempat dan tanggal lahir/umur : Sampang, 12-10-1955 Agama : Islam
Agama : Islam Pekerjaan : Guru
Pekerjaan : Swasta Jabatan (bagi wakif Badan Hukum) : -
Jabatan (bagi wakif Badan Hukum) : - Kewarganegaraan : Indonesia
Kewarganegaraan : Indonesia Tempat Tinggal : Ds, Paopale Laok Kec. Ketapang Kab.Sampang
Tempat Tinggal : Ds. Paopale Laok Kec, Ketapang Kab. Sampang
selanjutnya disebut WAKIF Akta Ikrar wakaf ini dibuat dalam rangkap tiga :
Lembar pertama untuk Nadzir
II Nama lengkap : H.MURTADI Lembar kedua untuk PPAIW
tempat dan tanggal lahir/umur : Sampang, 06-05-1969 Lembar ketiga untuk wakif
Agama : Islam Kepala Kua Kec. Ketapang
Pekerjaan : Tani Wakif Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf
Jabatan Dalam Nadzir : Ketua
Kewarganegaraan : Indonesia
Tempat Tinggal : Ds. Paopale Laok Kec, Ketapang Kab. Sampang (MURSIDI) (Drs.H.DAMHURI,M.MPd)
selanjutnya disebut NADZIR NIP. 196211181993031002
Menerangkan bahwa wakif telah mengikrarkan wakaf kepada nadzir atas sebidang tanah hak miliknya, Nadzir
Berupa2) : Sebidang tanah
Sertifakat / persil nomor : 00053
Kelas Desa : A 42 (H.MURTADI)
Ukuran panjang : 35 m2
lebar : 25 m2 2
luas : 875 m Keterangan :
terletak di : 1. Coret yang tidak perlu
Desa : Paopale Laok 2. Diisi dari salah satu sawah,pekarangan,kebun.atau tambak
Kecamtan : Ketapang 3. Diisi salah satu dari tujuan wakaf
Kabupaten/Kotamadya1) : Sampang a. Pembangunan tenpat peribadatan,termasuk di dalamnya masjid. Langgar dan musholla
Propinsi/setingkat : Jawa Timur b. Keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak, tingkat dasar
Dengan Batas-batas : sampang tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma,
Sebelah timur : Tanah milik Puradin atau keperluan umum lainnya sesuai dengan ajaran Islam
Sebelah barat : Tanah milik P.Hasun
Sebelah utara : Tanah milik Sappar
Sebelah selatan : Tanah milik Pusanah
untuk keperluan3) : Yayasan Pendidikan Islam Tanwirul Islam Al amin
Desa Paopale Laok Kecamatan Ketapang Kab. Sampang
 SALINAN AKTA IKRAR WAKAF dengan dihadiri dan disaksikan oleh : W.2.a
Nomor : W2/ /I /Tahun 2017 III.1 Nama lengkap : MULASIN
tempat dan tanggal lahir/umur : Sampang, 03-05-1999
Pada hari ini, Senin tanggal 02-05-1438 H atau tanggal 30-01-2017 M. Datang menghadap Agama : Islam
kepada kami, Nama Drs.H.DAMHURI,M.MPd Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Ketapang Pekerjaan : Pelajar
Kabupaten/kota 1) Sampang yang berdasarkan UU No. 41 tahun 2004 tentang wakaf pasal 17 ayat (1) Jabatan (bagi wakif Badan Hukum) : -
dan (2) serta PP No 42 Tahun 2006 tentang pelaksanaan UU No. 41 tahun 2004 tentang wakaf pasal 37 Kewarganegaraan : Indonesia
ayat (1) dan (2) ditunjuk sebagai pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf untuk wilayah Kecamatan Tempat Tinggal : Ds. Paopale Laok Kec, Ketapang Kab. Sampang
Ketapang Dengan dihadiri dan disaksikan oleh saksi-saksi yang kami kenal/diperkenalkan kepada
kami 1) dan nadzir yang kami kenal/diperkenalkan kepada kami 1) dan akan dibutkan di dalam akta ini : 2 Nama lengkap : ABD ROHMAN
I Nama lengkap : MURSIDI tempat dan tanggal lahir/umur : Sampang,25-04-1993
tempat dan tanggal lahir/umur : Sampang, 02-03-1975 Agama : Islam
Agama : Islam Pekerjaan : Guru
Pekerjaan : Tani Jabatan (bagi wakif Badan Hukum) : -
Jabatan (bagi wakif Badan Hukum) : Kewarganegaraan : Indonesia
Kewarganegaraan : Indonesia Tempat Tinggal : Ds, Paopale Laok Kec. Ketapang Kab.Sampang
Tempat Tinggal : Ds. Paopale Laok Kec, Ketapang Kab. Sampang
selanjutnya disebut WAKIF Salinan Akta Ikrar wakaf ini dibuat dalam rangkap tiga :
Salinan Lembar pertama untuk Nadzir
II Nama lengkap : H.MURTADI Salinan Lembar kedua untuk PPAIW
tempat dan tanggal lahir/umur : Sampang, 06-05-1969 Salinan Lembar ketiga dikirim kepada kanKemenag
Agama : Islam Salinan lembar keempat dikirim kepada Kepala Desa yang mewilayahi tanah wakaf tersebut
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Jabatan Dalam Nadzir : Ketua
Kewarganegaraan : Indonesia sesuai dengan aslinya
Tempat Tinggal : Ds. Paopale Laok Kec, Ketapang Kab. Sampang
selanjutnya disebut NADZIR
Menerangkan bahwa wakif telah mengikrarkan wakaf kepada nadzir atas sebidang tanah hak miliknya, Kepala Kua Kec. Ketapang
Berupa2) : Sebidang tanah Pejabat Pembuat Akta Ikrar Wakaf
Sertifakat / persil nomor : 00053
Kelas Desa : A 42
Ukuran panjang : 35 m2 (Drs.H.DAMHURI,M.MPd)
lebar : 25 m2 2 NIP. 196211181993031002
luas : 875 m
terletak di :
Desa : Paopale Laok
Kecamtan : Ketapang Keterangan :
Kabupaten/Kotamadya1) : Sampang 1. Coret yang tidak perlu
Propinsi/setingkat : Jawa Timur 2. Diisi dari salah satu sawah,pekarangan,kebun.atau tambak
Dengan Batas-batas : 3. Diisi salah satu dari tujuan wakaf
Sebelah timur : Tanah milik Puradin a. Pembangunan tenpat peribadatan,termasuk di dalamnya masjid. Langgar dan musholla
Sebelah barat : Tanah milik P.Hasun b. Keperluan umum, termasuk di dalamnya bidang pendidikan dari tingkat kanak-kanak, tingkat dasar
Sebelah utara : Tanah milik Sappar sampang tingkat tinggi serta tempat penyantunan anak yatim piatu, tuna netra, tuna wisma,
Sebelah selatan : Tanah milik Pusanah atau keperluan umum lainnya sesuai dengan ajaran Islam
untuk keperluan3) : Yayasan Pendidikan Islam Tanwirul Islam Al amin
Desa Paopale Laok Kecamatan Ketapang Kab. Sampang