SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : LATIFAH
Tempat/tgl lahir : JEPARA, 10 APRIL 1973
Pekerjaan : PETANI
Alamat : DESA PULE RT.1 RW.1 KEC.MAYONG KAB.JEPARA

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : Ibu Kandung

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti seluruh
kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang berlaku.

Nama : MOHAMMAD ALI

Tempat/tgl lahir : JEPARA, 22 NOVEMBER 2004
Alamat : DESA PULE RT.1 RW.1 KEC.MAYONG KAB.JEPARA

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup mengembalikan
semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang berlaku.

Mengetahui Jepara, 13 April 2023

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

MASYUMI MOHAMMAD ALI

 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MOHAMMAD ALI

Tempat/tgl lahir : JEPARA,22 NOVEMBER 2004
Suku : JAWA
Agama : ISLAM
Alamat : DESA PULE RT.1 RW.1 KEC.MAYONG KAB.JEPARA

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah selama
dan sesudah mengikuti pendidikan pembentukan Polri sampai dengan usia 19 tahun sesuai
ketentuanPasal 7 Ayat (1) Undang-Undang Nomor 16 Tahun 2019 tentang perubahan atas Undang-
UndangNomor 1 Tahun 1974 tentang perkawinan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari siapapun dan dibuat
dengan penuh kesadaran, untuk memenuhi persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Jepara, 13 April 2023

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI
10.000,-

LATIFAH MOHAMMAD ALI

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

MASYUMI
 KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH JAWA TENGAH

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : MOHAMMAD ALI Agama : ISLAM

Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin : PRIA Alamat : DESA PULE RT.1
Tempat Lahir : JEPARA RW.1 KEC.MAYONG KAB.JEPARA
Tanggal Lahir : 22 NOVEMBER 2004
Suku : JAWA
Tinggi Badan : 170 cm KECAKAPAN
Berat badan : 62 kg Bahasa Menulis
Rambut : LURUS INDONESIA (AKTIF) LATIN
Mata : HITAM BULAT JAWA (AKTIF) ...............................
Ciri lain :- ARAB (PASIF) ARAB
Golongan Darah :A ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SD NEGERI PULE ........................................................................
SMP : SMPN 1 MAYONG ........................................................................
SMA : SMKS MUHAMMADIYAH ........................................................................
MAYONG
PT/Akd :- Prestasi:
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ....... ........................................................................
................................................................. ........................................................................
Pengalaman kerja: TIDAK ADA
KELUARGA

1. Nama ayah kandung : M.SOLIKIN

Tempat/tanggal lahir :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

2. Nama ibu kandung : LATIFAH

Tempat/tanggal lahir : JEPARA, 10 APRIL 1973
Pekerjaan : PETANI
Alamat : DESA PULE RT.1 RW.1 KEC.MAYONG KAB.JEPARA

3. Nama ayah wali :-

Tempat/tanggal lahir :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

4. Nama ibu wali :-

Tempat/tanggal lahir :-
Pekerjaan :-
Alamat :-

5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. M.HASAN ALI P 17 Thn KANDUNG PELAJAR DESA PULE RT.1
RW.1 KEC.MAYONG
KAB.JEPARA

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
7.Saudara dari ibu
NO Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. SUGIHARTO P Alm Kandung Guru Salatiga
2. MUH HARTO P 63 Thn Kandung Wiraswasta Jepara
3. SUHARTI W 54 Thn Kandung Ibu Rumah Tangga Arab Saudi
Kalimanta
4. SUTAMAN P Alm Kandung Guru n
5. SUSANTO P 50 Thn Kandung Wiraswasta Batam
6. SITI HASANAH W 48 Thn Kandung Wiraswasta Salatiga
Kalimanta
7. SISWANDI P 44 Thn Kandung Wiraswasta n
8. MENDARJI P 42 Thn Kandung Wiraswasta Jepara
9. RISMIYATI W 40 Thn Kandung Wiraswasta Semarang
10 IDA ISMAWATI W 38 Thn Kandung Wiraswasta Jambi
11 WIJI ASTUTI W 36 Thn Kandung Guru Jepara
Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan sungguh-
sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara selama menjalani
pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena kesalahannya sendiri tidak
menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK PERTAMA
setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan Ikatan Dinas
Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama menjalani
dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Semarang, pada hari ......... tanggal .......... sebagai bukti terjadinya hubungan hukum dalam dinas
keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

KEPALA KEPOLISIAN DAERAH JAWA TENGAH

MATERAI
10.000,-
.................................................. MOHAMMAD ALI