SURAT PERNYATAAN HIBAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                       : MUHTAR
Jenis Kelamin              : Laki-laki
Tempat Tanggal Lahir    : Pandeglang, 10-09-1985
Pekerjaan                     : Wiraswasta
No. KTP                   : 3601311702780002
Alamat                    : Kp. Cipahul RT 01/07 Desa Ciodeng Kecamatan Sindangresmi
Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Hibah atau Pihak Pertama.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama                       : UNING ROHANI
Jenis Kelamin              : Perempuan
Tempat Tanggal Lahir    : Sampalan, 12-05-1975
Pekerjaan                     : Wiraswasta
No. KTP                   : 3601314204760001
Alamat                    : Kp. Ciodeng RT 03/01 Desa Ciodeng Kecamatan Sindangresmi
Selanjutnya Disebut sebagai Penerima Hibah atau Pihak Kedua.

Bahwa dengan ini saya melepaskan Tanah Hak Milik saya seluas ± 10 x 25 m² yang terletak di Kp. Cipahul
Blok Cipahul Timur Desa Ciodeng Kecamatan Sindangresmi Kabupaten Pandeglang dengan NOP
360107200400201660, menyerahkan kepada Penerima Hibah atau Pihak Kedua yang akan digunakan
untuk pembangunan Gedung Paud Mutiara Bunda.
Adapun batas-batas tanah tersebut sebagai berikut :
1. Sebelah Utara berbatasan dengan      : Tanah Milik Muktar
2. Sebelah Selatan berbatasan dengan   : Tanah Milik Rukayah
3. Sebelah Timur berbatasan dengan      : Tanah Milik Usup
4. Sebelah Barat berbatasan dengan       : Tanah Milik Enjun
Demikian surat Pelepasan Hak Milik Tanah ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani serta tanpa ada paksaan dan atau tekanan dari pihak manapun juga. Apabila
dikemudian hari ada gugatan dari ahli waris saya, maka sepenuhnya saya bertanggung jawab.

Ciodeng, 22 Februari 2021

Pihak Kedua, Pihak Pertama
Penerima Hibah Pemberi Hibah,

6000

UNING ROHANI MUHTAR

Saksi-Saksi : Saksi Ahli Waris

1. Rusman (…………) 1. Nurlaelawati (…………)

2. Arsad (…………)

3. Ust. Udi (…………)

Mengetahui,
Kepala Desa Ciodeng

SARTAJAYA