SURAT PENYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Nomor KTP / SIM :
Alamat Lengkap :
Nomor HP/WA :

Bertindak atas nama diri sendiri selaku menyatakan sebagai PENJAMIN

untuk yang beridentitas dibawah ini :

Nama :
Nomor KTP / SIM :
Alamat Lengkap :
Posisi :
Lokasi Kerja :
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Saya mengetahui bahwa _____________________ berkerja di PT Andiarta Muzizat (Ninja
Xpress) dengan itikad baik bekerja sesuai dengan tugas dan tanggung jawabnya;
2. Bersedia turut serta dan bertanggung jawab secara penuh apabila ________ ____
melakukan perbuatan yang merugikan Perusahaan;
3. Bersedia untuk bertanggung jawab penuh mengganti kerugian PT Andiarta Muzizat (Ninja
Xpress) apabila dikemudian hari _____ __ melakukan perbuatan yang
merugikan PT Andiarta Muzizat (Ninja Xpress) dan tidak dapat mengganti kerugian PT
Andiarta Muzizat (Ninja Xpress);
4. Bersedia untuk menyelesaikan permasalahan ke ranah Hukum apabila tidak ada itikad baik
dalam penyelesaian permasalahan yang mengakibatkan kerugian PT Andiarta Muzizat (Ninja
Xpress).
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari
Pihak manapun, ditanda tangani diatas materai dan dapat dipertanggung jawabkan di hadapan Hukum
serta untuk digunakan sebagai mana mestinya.

/ / 2021
Yang menyatakan, Pekerja,

Materai Rp. 10.000,-

( ) ( )
Lampiran :
1. FotoCopy KTP/SIM Penjamin dan Pekerja;
2. FotoCopy Kartu Keluarga (KK) Penjamin dan Pekerja;
3. Foto Dokumentasi Penjamin.