SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN PENGGUNAAN SUMBER AIR

Saya yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Toni Riyadi
No KTP : 3519021403680001
Pekerjaan : Kepala Desa
Alamat : RT 01 / RW 002 Keraswetan
Desa : Keraswetan, Kec. Geneng - Kabupaten Ngawi

Selaku pemilik tanah dengan Nomor SPT 35.21.050.005.016.020

dengan ini menyatakan bersedia memberikan Penggunaan Sumber Air berupa
sumur bor air tanah dalam yang digunakan sebagai sumber air baku bagi SPAM).

Untuk dimanfaatkan bagi kepentingan masyarakat umum sesuai rencana kegiatan :

Pamsimas III Di lokasi Dsn. Keraswetan, Ds. Keraswetan Kec. Geneng, Kab. Ngawi oleh
KKM.

Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sukarela untuk dasar dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kepala Desa Keraswetan Kepala Desa Keraswetan Yang memberikan

(sebagai wakil masyarakat (Pemberi) (Pemilik Sumber Air)
penerima/pengguna
sumber air)

materai
6000

( Toni Riyadi ) ( Toni Riyadi ) ( Toni Riyadi )

Mengetahui

Camat Geneng

( Setiyono, BA )
Pembina Tingakt I
NIP : 19620308 198409 1 003
 SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN PENGGUNAAN SUMBER AIR

Saya yang Bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Sudarmanto
No KTP :
Pekerjaan : Kepala Desa
Alamat :
Desa :

Selaku pemilik tanah dengan Nomor SPPT

dengan ini menyatakan bersedia memberikan Penggunaan Sumber Air berupa
sumur bor air tanah dalam yang digunakan sebagai sumber air baku bagi SPAM).

Untuk dimanfaatkan bagi kepentingan masyarakat umum sesuai rencana kegiatan :

Pamsimas III Di lokasi Dsn. Grenteng, Ds. Kauman Kec. Widodaren, Kab. Ngawi oleh
KKM.

Demikian surat pernyataan ini dibuat secara sukarela untuk dasar dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kepala Desa Kauman Kepala Desa Kauman Yang memberikan

(sebagai wakil masyarakat (Pemberi) (Pemilik Sumber Air)
penerima/pengguna
sumber air)

materai
6000 materai
6000

(Sudarmanto) (Sudarmanto) (Sudarmanto)

Mengetahui

Camat Widodaren

(Drs. Maryono, M. Si)

Pembina Tingkat I
NIP : 19621228 199303 1 007