SURAT KETERANGAN KEPALA DESA

No : ..................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : YAYAN SURYANA Kepala Desa/Kelurahan Margaasih Kecamatan Cicalengka Kabupaten Bandung
menerangkan bahwa :

1. Sebidang tanah bekas Hak Milik Adat, berupa Tanah Darat terdaftar dalam Petok D, Huruf C No
1060/2421 Persil No: 18.D Kelas: IV Luas 840 Ha/m2 dengan segala sesuatu yang berdiri diatasnya
berupa Tanah kosong dan berbatasan dengan tanah milik :
Utara : Tanah milik Samsu
Timur : Tanah milik Mamah
Selatan : Tanah milik Agus dan Rohama
Barat : Jalan Gang
Sungguh-sungguh sejak tanggal,31 Desember adalah milik dari saudara Ayi Sutisna
Alamat Kp.Cihantap RT.002/RW.010 Desa Margaasih Kecamatan Cicalengka
2. Pemilik tanah tersebut adalah seorang Warga Negara Indonesia dengan pekerjaan Perangkat Desa
3. Tanah tersebut sampai pada waktu keterangan ini dibuat masih tetap tertulis atas namanya dan tidak
menjadi perselisihan dengan pihak lain baik mengenai haknya maupun batas-batasnya, dan belum
mempunyai sertipikat.
4. Tanah tersebut dipergunakan untuk perumahan/pertanian*)
5. Keterangan ini diberikan untuk memenuhi ketentuan dalam P.P No.10/1961 (Pasal 18 ayat 1-25 ayat
1-26 dan 27 ayat 1)

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

HARGA TAKSIRAN

Tanah : 900.000.000,- Margaasih,26 Agustus 2021

Bangunan :- No: .................................................
Jumlah Rp : 900.000.000,- Kepala Desa / Kelurahan
Margaasih

YAYAN SURYANA

Mengetahui dan menguatkan keterangan

tersebut diatas
No : ............................
Camat/Notaris : ............................

IIN ABDUL JALIL,SH

Catatan : Harus ditandatangani dan dicap oleh Camat/Notaris dan Kepala Desa
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : AYI SUTISNA

Alamat : Kp.Cihantap RT.002/RW.010 Desa Margaasih

Kecamatan Cicalengka Kabupaten Bandung.

Pekerjaan : Perangkat Desa

Menyatakan bahwa

Akta Jual Beli/Hibah/Waris No : 722/2007

Atas nama : AYI SUTISNA

Luas : 840 m2

Terletak diblok : Cihantap

Desa : Margaasih Kecamatan : Cicalengka Kabupaten Bandung

Tidak akan diproses menjadi sertipikat selama dijadikan anggunan di BRI Unit Cicalengka.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Margaasih,26 Agustus 2021

Kepala Desa Margaasih Yang membuat Pernyataan

YAYAN SURYANA AYI SUTISNA

Mengetahui :

Notaris

IIN ABDULJALIL, SH
 PEMERINTAHAN : MARGAASIH
DESA : CICALENGKA
KECAMATAN : BANDUNG
KABUPATEN

SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

Nomor: 490/35/SKRT/VIII/2021

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : YAYAN SURYANA Kepala Desa Margaasih Kecamatan Cicalengka Kabupaten Bandung
menerangkan bahwa :

1. Sebidang tanah bekas Milik Adat, berupa, Tanah Darat terdaftar dalam Petok D, Huruf C
Nomor: 1060/2421 Persil, 18.D Kelas : IV Luas: 840Ha/m2 dengan segala sesuatu yang
berdiri diatasnya berupa Tanah kosong dan berbatasan dengan tanah milik:
Utara : Tanah milik Samsu
Timur : Tanah milik Mamah
Selatan : Tanah milik Agus dan Rohama
Barat : Jalan Gang

Sungguh-sungguh sejak tanggal 31 Desember 2007 adalah hak milik dari saudara Ayi Sutisna
Alamat : Kp.Cihantap RT.002/RW.010 Desa Margaasih Kecamatan Cicalengka
2. Menurut catatan di kantor kami, Riwayat Tanah tersebut adalah sebagai berikut:
a) Tanggal 1960 Atas nama R.Sumarsih tercatat dalam buku C Nomor :1060/2421
b) Tanggal 31 Desember 2007 beralih kepada Ayi Sutisna
Berdasarkan Akta Jual Beli Nomor:722/2007
c) Tanggal ........................ beralih kepada ...............................................................
Berdasarkan ........................................................................................................
d) Tanggal ....................... beralih kepada ................................................................
Berdasarkan ........................................................................................................
3. Bahwa Surat Bukti Kepemilikan Tanah yang lama (Girik/Kikitir/Pek D yang lama) tidak
memiliki/ditunjukan pemilik tanah dikarenakan : ..............................................................

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Margaasih, 26 Agustus 2021

Kepala Desa Margaasih

YAYAN SURYANA
 SALINAN LETER C

PETIKAN DARI BUKU PENETAPAN IURAN PEMBANGUNAN DAERAH (HURUF C)

DIBERIKAN KEPADA :

BUKU PENETAPAN HURUF C NO : 1061/2421

NAMA : AYI SUTISNA KECAMATAN : CICALENGKA

BIN/ALIAS : KABUPATEN : BANDUNG
ALAMAT : KP.CIHANTAP RT.02/10
DESA : MARGAASIH PROVINSI : JAWA BARAT

PERINGATAN :

Pemegang diwajibkan memberi laporan apabila terjadi perubahan-perubahan :

SAWAH DARAT

Nomor Menurut Buku Ket Nomor Menurut Buku Ket

Blok Penetapan Huruf C Blok Penetapan Huruf C
Dan Kelas Dan Kela
Huruf Desa Huruf s
Bagian Bagian Desa
Blok Blok
Luas Besar LPD Luas Besar
Tanah Tanah LPD
Ha Da Rp S Ha Da Rp S

Cihantap IV - 840.m2

Disalin sesuai dengan aslinya

Kepala Desa Margaasih

YAYAN SURYANA
 SURAT KETERANGAN KEPALA DESA
No : ..................................................................

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama : YAYAN SURYANA Kepala Desa/Kelurahan Margaasih Kecamatan Cicalengka Kabupaten Bandung
menerangkan bahwa :

6. Sebidang tanah bekas Hak Milik Adat, berupa Tanah Darat terdaftar dalam Petok D, Huruf C
No .......................... Persil No: ....... Kelas: ...... Luas ....... Ha/m2 dengan segala sesuatu yang berdiri
diatasnya berupa Tanah kosong dan berbatasan dengan tanah milik :
Utara : .......................................................................................
Timur : .......................................................................................
Selatan : .......................................................................................
Barat : .......................................................................................
Sungguh-sungguh sejak tanggal,.................. Desember adalah milik dari saudara ...................................
Alamat ............................................ Desa ............................... Kecamatan .............................................
7. Pemilik tanah tersebut adalah seorang Warga Negara .................. dengan
pekerjaan ..................................................................
8. Tanah tersebut sampai pada waktu keterangan ini dibuat masih tetap tertulis atas namanya dan tidak
menjadi perselisihan dengan pihak lain baik mengenai haknya maupun batas-batasnya, dan belum
mempunyai sertipikat.
9. Tanah tersebut dipergunakan untuk perumahan/pertanian*)
10. Keterangan ini diberikan untuk memenuhi ketentuan dalam P.P No.10/1961 (Pasal 18 ayat 1-25 ayat
1-26 dan 27 ayat 1)

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

HARGA TAKSIRAN

Tanah : ...................................................... Margaasih,.........................................................

Bangunan : ...................................................... No: .................................................
Jumlah Rp : ..................................................... Kepala Desa / Kelurahan
Margaasih

YAYAN SURYANA

Mengetahui dan menguatkan keterangan

tersebut diatas
No : ............................
Camat/Notaris : ............................

...............................................

Catatan : Harus ditandatangani dan dicap oleh Camat/Notaris dan Kepala Desa
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : ......................................................................

Alamat : ......................................................................

........................................................................

Pekerjaan : ......................................................................

Menyatakan bahwa

Akta Jual Beli/Hibah/Waris No : ................................

Atas nama : .......................................................................

Luas : .................................. m2

Terletak diblok : ..................................

Desa : .........................................................................

Tidak akan diproses menjadi sertipikat selama dijadikan anggunan di BRI Unit Cicalengka.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Margaasih,.......................................

Kepala Desa Margaasih Yang membuat Pernyataan

YAYAN SURYANA .......................................

Mengetahui :

Notaris

.....................................
 PEMERINTAHAN DESA : MARGAASIH
KECAMATAN : CICALENGKA
KABUPATEN : BANDUNG

SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH

Nomor: ........../......../SKRT/............/20............

Yang bertandatangan dibawah ini

Nama : YAYAN SURYANA Kepala Desa Margaasih Kecamatan Cicalengka Kabupaten Bandung
menerangkan bahwa :

1. Sebidang tanah bekas Milik Adat, berupa, Tanah Darat terdaftar dalam Petok D, Huruf C
Nomor: ................. Persil, ........... Kelas :.......... Luas: ...........Ha/m2 dengan segala sesuatu
yang berdiri diatasnya berupa Tanah kosong dan berbatasan dengan tanah milik:
Utara : ......................................................................
Timur : ......................................................................
Selatan : ......................................................................
Barat : ......................................................................

Sungguh-sungguh sejak tanggal .............. .............. .................. adalah hak milik dari
saudara ..............................................
Alamat : ........................................ Desa ................ ............Kecamatan ....................
2. Menurut catatan di kantor kami, Riwayat Tanah tersebut adalah sebagai berikut:
a) Tanggal ............... Atas nama ................. tercatat dalam buku C Nomor :.................
b) Tanggal ........ .................................. beralih kepada ............................................
Berdasarkan .......................................................................................................
c) Tanggal ........................ beralih kepada ...............................................................
Berdasarkan ........................................................................................................
d) Tanggal ....................... beralih kepada ................................................................
Berdasarkan ........................................................................................................
3. Bahwa Surat Bukti Kepemilikan Tanah yang lama (Girik/Kikitir/Pek D yang lama) tidak
memiliki/ditunjukan pemilik tanah dikarenakan : ..............................................................

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Margaasih, .........................................
Kepala Desa Margaasih

YAYAN SURYANA