CHECK LIST BERKAS PENGAJUAN KARPEG

Nama : Drs. AGUS SULAEMAN NIP. : 19600808 198703 1 009

Pangkat/Gol. : Pembina TK. 1/IV B Unit Kerja : SMK SWADAYA PUI

Ruang KUNINGAN

NO BERKAS ADA TDK ADA

1. Foto Copy SK CPNS (dilegalisiratasan)

2. Foto Copy SK PNS (dilegalisiratasan)

3. Foto Copy SK Pangkat Terakhir (dilegalisir atasan)

4. Foto Copy SK Konversi NIP (dilegalisiratasan)

Foto Copy STTPL (dilegalisir yang

5.
mengeluarkan/berwenang)

6. Foto Copy Ijazah(dilegalisir yang mengeluarkan/berwenang)

7. Fototerbaru 2x3 sebanyak 3 lembar

Kuningan, September 2018

Telah diteliti berkas telah lengkap dan benar

Kepala Sekolah PNS Yang Bersangkutan

SMK N 5 KUNINGAN

H. FUAD, S.Pd, M.Pd Drs. AGUS SULAEMAN

NIP 19640705 198902 1 003 NIP 19600808 198703 1 009

Keterangan :
1. Persyaratan dibuat rangkap 3 (tiga) bendel dimasukan business file warna KUNING
dengan ketentuan 2 (dua) bendel berkas dimasukan business file dan 1 (satu) bendel
berkas dimasukan business file tersendiri.
2. Surat pengantar Kepala Sekolah untuk jenjang SMA/SMK dan Kepala Perangkat Daerah
ditujukan kepada Kepala BKD Provinsi Jawa Barat dan dikirim melalui Subbid Dokarpeg.
 CHECK LIST BERKAS PENGAJUAN KARIS/KARSU

Nama : KHOIRIDAH, S.Ag NIP. : 19600421 198603 2 006

Pangkat/Gol. : Pembina TK. 1/IV B Unit Kerja : SMK SWADAYA PUI

Ruang KUNINGAN

NO BERKAS ADA TDK ADA

1. Surat pengantar dari unit kerja

2. Laporan Perkawinan Pertama (Lampiran 1-A) *) Asli

3. Daftar Keluarga PNS (Lampiran XXVI) *) Asli

4. Foto Copy Surat Nikah (dilegalisir KUA)

Foto Copy Akta Cerai Janda/Duda (bila ada) (dilegalisir

5.
berwenang)

6. Foto Copy SK CPNS (dilegalisir atasan)

7. Foto Copy SK PNS (dilegalisir atasan)

8. Foto Copy SK TERAKHIR(dilegalisir atasan)

9. FOTO COPY KARPEG (dilegalisir atasan)

10. Fototerbaru 3 x 2 sebanyak 3 lembar

Kuningan, September 2018

Telah diteliti berkas telah lengkap dan benar

Kepala Sekolah PNS Yang Bersangkutan

SMK N 5 KUNINGAN

H. FUAD, S.Pd, M.Pd KHOIRIDAH, S.Ag

NIP 19640705 198902 1 003 NIP 19600421 198603 2 006

Keterangan :
1. Persyaratan dibuat rangkap 3 (tiga) bendel dimasukan business file warna KUNING
dengan ketentuan 2 (dua) bendel berkas dimasukan business file dan 1 (satu) bendel
berkas dimasukan business file tersendiri.
2. Surat pengantar Kepala Sekolah untuk jenjang SMA/SMK dan Kepala Perangkat Daerah
ditujukan kepada Kepala BKD Provinsi Jawa Barat dan dikirim melalui Subbid Dokarpeg.
 CHECK LIST BERKAS PENGAJUAN TASPEN

Nama : NIP. :

Pangkat/Gol. : Unit Kerja :

Ruang

NO BERKAS ADA TDK ADA

1. Foto Copy SK CPNS (dilegalisiratasan)

2. Foto Copy SK PNS (dilegalisiratasan)

Foto Copy SPMT (Surat PernyataanMelaksanakanTugas)

3.
(dilegalisiratasan)

Foto Copy Surat KeteranganPembayaranTunjangan/Model

4.
C (dilegalisiratasan)

5. Foto Copy DaftarGajiTerakhir(dilegalisiratasan)

Bandung, ………………………

Telah diteliti berkas telah lengkap dan benar

Kepala Sekolah/Kepala TU/Koordinator TU PNS Yang Bersangkutan

.................................................................. ………………………………..
NIP. NIP.

Keterangan :
1. Persyaratandibuatrangkap 3 (tiga) bendeldimasukan business file
warnaBIRUdenganketentuan 2 (dua) bendelberkasdimasukan business file dan 1 (satu)
bendelberkasdimasukan business file tersendiri.
2. Surat pengantarKepalaSekolahuntukjenjang SMA/SMK danKepalaPerangkat Daerah
ditujukankepadaKepala BKD ProvinsiJawa Barat dandikirimmelaluiSubbidDokarpeg.
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT
NAMA OPD
Jalan ……. Nomor ……. Telepon ……..
Faksimil: ……. Website: …….. e-mail …..
Nama tempat – Kodepos

Bandung, ……………………..
Kepada
Yth. KepalaBadanKepegawaian
Daerah ProvinsiJawa Barat
di
BANDUNG

SURAT PENGANTAR
NOMOR ……………………
NO Jenis yang dikirim Banyaknya Keterangan

Diterimatanggal …………………….

Penerima, Pengirim,

………………..…….. ….…………………..
Pangkat
NIP.

Nomortelepon ……………………..