CHEK LIST BERKAS PENGAJUAN KARPEG

Nama

NIP.

Pangkat/Gol. Ruang

Unit Kerja

NO

BERKAS

1.

Foto Copy SK CPNS (dilegalisir atasan)

2.

Foto Copy SK PNS

3.

Foto Copy SK Pangkat Terakhir (dilegalisir atasan)

4.

Foto Copy SK Konversi NIP (dilegalisir atasan)

5.

Foto Copy STTPL (dilegalisir yang mengeluarkan/berwenang)

6.

Foto Copy Ijazah (dilegalisir yang mengeluarkan/berwenang)

7.

Foto terbaru 3 x 3 (Hitam Putih) sebanyak 2 lembar

ADA

TDK ADA

(dilegalisir atasan)

Bojonegoro,

Bojonegoro,

Telah diteliti berkas telah lengkap dan benar

Kepala Sekolah/Kepala TU/Koordinator TU

PNS Yang Bersangkutan

..................................................................
NIP.

..
NIP.

Keterangan :
1. Persyaratan dibuat rangkap 3 (tiga) bendel dimasukan business file warna MERAH dengan
ketentuan 2 (dua) bendel berkas dimasukan business file dan 1 (satu) bendel berkas dimasukan
business file tersendiri.
2. Surat pengantar Kepala Sekolah untuk jenjang SMP/SMA/SMK dan Kepala UPTD Pendidikan Kec. bagi
TK/SD ditujukan kepada Kepala Dinas Pendidikan Kab. Bojonegoro dan dikirim melalui Subbag
Umum dan Kepegawaian Sekretariat Dinas Pendidikan Kab. Bojonegoro

CHEK LIST BERKAS PENGAJUAN KARIS/KARSU

Nama

NIP.

Pangkat/Gol. Ruang

Unit Kerja

NO

BERKAS

1.

Laporan Perkawinan Pertama (Lampiran 1-A) *) Asli

2.

Daftar Keluarga PNS (Lampiran XXVI) *) Asli

3.

Foto Copy Surat Nikah (dilegalisir KUA)

4.

Foto Copy Akta Cerai Janda/Duda (bila ada) (dilegalisir berwenang)

5.

Foto Copy SK CPNS (dilegalisir atasan)

6.

Foto Copy SK PNS

7.

Foto terbaru 3 x 3 (Hitam Putih) sebanyak 2 lembar

ADA

TDK ADA

(dilegalisir atasan)

Bojonegoro,

Bojonegoro,

Telah diteliti berkas telah lengkap dan benar

Kepala Sekolah/Kepala TU/Koordinator TU

PNS Yang Bersangkutan

..................................................................
NIP.

..
NIP.

Keterangan :
1. Persyaratan dibuat rangkap 3 (tiga) bendel dimasukan business file warna KUNING dengan
ketentuan 2 (dua) bendel berkas dimasukan business file dan 1 (satu) bendel berkas dimasukan
business file tersendiri.
2. Surat pengantar Kepala Sekolah untuk jenjang SMP/SMA/SMK dan Kepala UPTD Pendidikan Kec. bagi
TK/SD ditujukan kepada Kepala Dinas Pendidikan Kab. Bojonegoro dan dikirim melalui Subbag
Umum dan Kepegawaian Sekretariat Dinas Pendidikan Kab. Bojonegoro

CHEK LIST BERKAS PENGAJUAN TASPEN

Nama

NIP.

Pangkat/Gol. Ruang

Unit Kerja

NO

BERKAS

ADA

1.

Foto Copy SK CPNS (dilegalisir atasan)

2.

Foto Copy SK PNS

3.

Foto Copy SPMT (Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas) (dilegalisir atasan)

4.

Foto Copy Surat Keterangan Pembayaran Tunjangan/Model C (dilegalisir atasan)

5.

Foto Copy Daftar Gaji Terakhir (dilegalisir atasan)

TDK ADA

(dilegalisir atasan)

Bojonegoro,

Bojonegoro,

Telah diteliti berkas telah lengkap dan benar

Kepala Sekolah/Kepala TU/Koordinator TU

PNS Yang Bersangkutan

..................................................................
NIP.

..
NIP.

Keterangan :
1. Persyaratan dibuat rangkap 3 (tiga) bendel dimasukan business file warna BIRU dengan ketentuan
2 (dua) bendel berkas dimasukan business file dan 1 (satu) bendel berkas dimasukan business file
tersendiri.
2. Surat pengantar Kepala Sekolah untuk jenjang SMP/SMA/SMK dan Kepala UPTD Pendidikan Kec. bagi
TK/SD ditujukan kepada Kepala Dinas Pendidikan Kab. Bojonegoro dan dikirim melalui Subbag
Umum dan Kepegawaian Sekretariat Dinas Pendidikan Kab. Bojonegoro

LAMPIRAN I-a

SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983
Bojonegoro,
Kepada
Yth. Kepala Kantor Regional II
Badan Kepegawaian Negara
Waru - Sidoarjo

LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA

1.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :
b. NIP :
c. Pangkat/ Gol. Ruang :
d. Jabatan/ Pekerjaan
:
e. Satuan Organisasi
: Dinas Pendidikan Kabupaten Bojonegoro
f. Instansi
: SDN Kec. / SMPN/SMAN/SMKN .
g. Tempat/ Tanggal Lahir :
h. Jenis Kelamin
:
i. Agama/ Kepercayaan :
j. Alamat:
Dengan ini memberitahukan dengan hormat, bahwa saya pada tanggal .
Di Bojonegoro
Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan pria/wanita sebagai tersebut di bawah ini :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.

Nama
:
NIP
:
Pangkat/ Gol. Ruang :
Jabatan/ Pekerjaan
:
Satuan Organisasi
:
Instansi
:
Tempat/ Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin
:
Agama/ Kepercayaan :
Alamat
:
2.
Sebagai tanda bukti bersama ini Saya lampirkan :
a.
Salinan sah Surat Nikah / Akta Perkawinan
b.
Pas Photo Suami/Istri ukuran 3 x 4 cm 3 (tiga) lembar
3.
Berhubungan dengan itu, maka saya mengharap agar :
a.
Dicatat Perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b.
Diselesaikan Pemberian Karsu/Karis bagi suami/istri saya.
4.
Demikian laporan ini Saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Hormat Saya,

......................................................

NIP.............................................
LAMPIRAN XXVI

SURAT EDARAN KEPALA BADAN

ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 08/SE/1983
TANGGAL : 26 APRIL 1983

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama
2. NIP
3. Pangkat / Gol. Ruang
4. Jabatan / Pekerjaan
5. Satuan Organisasi
6. Instansi
7. Tempat / Tanggal Lahir
8. Jenis Kelamin
9. Agama/Kepercayaan
10. Alamat

:
:
:
:
: Dinas Pendidikan Kabupaten Bojonegoro
: SDN Kec. / SMPN/SMAN/SMKN .
:
:
:
:

II. SUSUNAN KELUARGA

A. SUAMI/ISTRI
NO.

NAMA

TGL.
LAHIR

TGL.
PERKAWINAN

ALAMAT

TANDA
TANGAN
SUAMI/ISTRI *)

KET.

*) jangan lupa ditanda tangani suami/istri

B. ANAK
NO.

NAMA

Mengetahui
Kepala Sekolah

TGL. LAHIR

NAMA IBU/AYAH

Bojonegoro,
PNS Yang Bersangkutan

KET.

PERSYARATAN PENGAJUAN KARIS/KARSU

KARIS / KARSU
1.

Foto Copy SK CPNS;

2.

Foto Copy SK PNS;

3.

Foto Copy SK Kenaikan Pangkat Terakhir;

4.

Foto Copy Konversi NIP;

5.

Daftar Keluarga PNS (Lampiran XXVI);

6.

Laporan Perkawinan Pertama (Lampiran 1-A);

7.

Foto Copy Surat Nikah;

8.

Laporan Perkawinan Janda / Duda (Lampiran 1-B);

9.

Foto Copy Akta Cerai Janda / Duda;

10. Foto Copy Surat Kematian Suami / Istri;

11. Foto terbaru 3 x 3 (Hitam Putih) 3 (tiga) lembar.
Keterangan :
1. Pengantar dari SKPD (Dinas Pendidikan bagi Tenaga Guru, Dinas Kesehatan bagi Tenaga Kesehatan);
2. Persyaratan dibuat rangkap 3 (tiga) bendel;
3. Semua Persyaratan di legalisir.