SURAT KETERANGAN

TUGAS MENGAJAR DAN MASA KERJA

NOMOR : ..
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : .
NIP/NUPTK : .
Golongan/Ruang : .
Jabatan : Kepala Sekolah

Dengan ini menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : .
NUPTK : .
Tempat,
lahir : .

tanggal

Jumlah Jam Mengajar : Jam Per Minggu

Status Guru : GTY
TMT sebagai GTY : .

1.

Yang
bersangkutan
aktif
bertugas
sebgai
pengajar
di ) sejak tanggal .. bulan
. tahun . sampai dengan sekarang tanpa putus,
1

sesuai dengan SK Nomor : ) dan SK

Nomor : .. )
2.
Pada tahun pelajaran 2010/2011 yang bersangkutan bertugas sebagai guru
. ) dengan beban kerja mengajar .jam tatap muka
per minggu, sesuai dengan SK Nomor : . )
Dengan Surat Keterangan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan apabila
dikemudian hari isi Surat Peryataan ini ternyata tidak benar yang berakibat kerugian
negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
2

Bandung Barat,
2011
Kepala Sekolah,

..
NIP.

KETERANGAN :
1

) diisi

Nama

Sekolah

) SK

Pertama

sebagai

Guru

) SK

Terakhir

sebagai

Guru

Bidang

Studi..

( Guru

Kelas/Guru

) SK

PBM

(Pembagian

Tugas

Mengajar)

Bandung Barat, ..Juli 2011

Kepada Yth. :
Nomor : ..
Bandung Barat

Kepala

Sifat :

u.b. Kepala Bidang Ketenagaan

Lampiran : .
Padalarang
Hal : Usulan Penetapan Inpassing

Dinas

Pendidikan

Kab.

Jl. KM 145 Batu Jajar Prodomo

Bandung Barat

Bersama ini kami sampaikan usul Penetapan Inspassing Jabatan

Fungsional Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil dan Angka
Kreditnya sebanyak ( . ) orang,
berikut persyaratan yang terdiri atas :

1. Foto copy SK Pertama pengangkatan/penugasan sebagai

Pendidik/Guru (dilegalisir oleh Kepala Sekolah)

2. Foto Copy SK Pengangkatan/Penetapan sebagai Guru Tetap

Yayasan (dilegalisir oleh Kepala Sekolah)

3. Foto Copy SK Pembagian beban mengajar yang dilengkapi

dengan jumlah siswa dan rombel (dilegalisir oleh Kepala
Sekolah)

4. Foto Copy Ijazah Terakhir (dilegalisir Perguruan Tinggi)

5. Foto Copy Izin Operasional Sekolah yang masih berlaku

(dilegalisir oleh Kepala Sekolah)

6. Surat Keterangan Tugas Mengajar dengan bermaterai Rp.

6000,-

7. Format 2 : Usulan Penetapan Inspassing Jabatan Fungsional

Guru Buku Pegawai Negeri Sipil dan Angka Kreditnya

Atas perhatian dan kerjasama yang baik, kami menyampaikan terimakasih.

Mengetahui :
Ketua Yayasan..

Kepala
Sekolah
..

( Nama Lengkap/Stempel)

Tembusan

1.

Yayasan

2.

Pengurus

disampaikan

( Nama Lengkap/Stempel)

Kepada

Yth

BMPS

Kota

Surabaya

FORMAT USULAN PENETAPAN INPASSING

JABATAN FUNGSIONAL GURU BUKAN PEGAWAI NEGERI
SIPIL ( NON PNS)
DAN ANGKA KREDITNYA

Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
NUPTK :
Tugas mengajar :
Jumlah Jam Mengajar : . per Minggu

Pendidikan Terakhir :
Fakultas/Jurusan :
Tahun Lulus :

TMT SK Pertama Ditetapkan

Tahun .

Jadi

Guru : pada

tanggal

Bulan

TMT SK Guru Tetap Yayasan : pada tanggal . Bulan Tahun

.
Satuan Pendidikan :
Yayasan/Penyelenggara :

Alamat Sekolah :

Berdasarkan Masa Kerja Guru Bukan Pegawai Negeri Sipil (Non PNS) di atas
memperoleh Angka Kreditnya sebesar . ) kum, maka yang bersangkutan
dapat diusulkan untuk ditetapkan pada Jabatan Fungsional : . )
*

Mengetahui
Kepala Bidang Ketenagaan

Bandung Barat, 2011

Dinas Pendidikan Kab. Bandung Barat

Penilai,

NIP.

NIP.

Catatan

) diisi oleh Tim Penilai Dinas Pendidikan Kab. Bandung Barat