PROSEDUR PENGAJUAN PENSIUN sesuai BATAS USIA PENSIUN (BUP)

Lampiran : SURAT EDARAN KEPALA BAKN

Nomor : 08/SE/1983
Satu (satu) tahun sebelum TMT Pensiun, PNS yang akan pensiun datang langsung ke Kantor BKPSDM Tanggal : 26 April 1983
Kab. OKU TIMUR (tanpa berwakil) dengan membawa dokumen yang telah disusun dengan urutan DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL
sebagai berikut:
I. KETERANGAN PERORANGAN
1. Nama :
A. Satu (1) lembar fotokopi dari : 2. NIP Lama / NIP Baru :
1. Surat Pengantar dari pimpinan; 3. Pangkat. Gol./Ruang / TMT :
2. Surat Keputusan (SK) Nomor Induk Pegawai (NIP) terbaru (18 angka) tanpa dilegalisir; 4. Jabatan :
3. Kartu Pegawai Elektronik (KPE), dan KARTU PEGAWAI (KARPEG) yang lama tanpa dilegalisir; 5. Kantor Tempat Bekerja :
4. Kartu Isteri (KARIS), dan/atau KARTU SUAMI (KARSU) tanpa dilegalisir; 6. Tempat, Tanggal Lahir :
7. Jenis Kelamin :
5. Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3) PNS tahun terakhir tanpa dilegalisir; 8. Agama :
6. Ijazah pendidikan yang digunakan pada saat diangkat sebagai CPNS tanpa dilegalisir; 9. Status :
7. SK Pengangkatan sebagai CPNS tanpa dilegalisir; 10. Alamat rumah sekarang : Tulislah alamat lengkap yg benar, termasuk RT/RW dan Kode Pos
8. SK Pengangkatan dari CPNS ke PNS (SK PNS 100%) tanpa dilegalisir; 11. Alamat rumah sesudah pensiun : Tulislah alamat lengkap yg benar, termasuk RT/RW dan Kode Pos
9. SK Pangkat terakhir tanpa dilegalisir;
II. SUSUNAN KELUARGA
10. Surat Keterangan Kenaikan Gaji Berkala (SKGB) terakhir tanpa dilegalisir;
A. ISTERI / SUAMI
11. KHUSUS PEJABAT STRUKTURAL : disertakan SK JABATAN TERAKHIR lengkap dengan SURAT
Tempat, Tgl. Tanggal
TUGAS, SURAT MENDUDUKI JABATAN dan SURAT PELANTIKAN tanpa dilegalisir; No. Nama Pekerjaan Keterangan
Lahir Pernikahan
12. Daftar Susunan Keluarga sesuai format Lampiran SE Kepala BAKN nomor 08/SE/1983 seperti 1 2 3 4 5 6
disamping yang telah ditandatangani oleh Camat setempat;
13. Fotocopy Kartu Keluarga;
B. ANAK
14. Surat Nikah yang telah dilegalisir oleh KUA setempat; (Yang masih menjadi tanggungan)
15. Akte Kelahiran Anak yang telah dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang Nama / No.Akte Jenis Tempat,Tgl. Nama
16. Surat Keterangan perkuliahan anak, apabila anak yang menjadi tanggungan masih kuliah; No. Pekerjaan Keterangan
Kelahiran Kelamin Lahir Ayah/Ibu
17. SK Pangkat terakhir dari Suami/Isteri tanpa dilegalisir; 1 2 3 4 5 6 7
1. Anak Kandung
(khusus bagi PNS yang mempunyai Suami/Isteri yang juga bekerja sebagai PNS)
18. PMK (Peninjauan Masa Kerja) jika ada; 2. Anak Kandung
19. Dua belas (12) lembar pasfoto terbaru warna ukuran (3x4) tanpa menggunakan kacamata; C. ANAK
20. Dua (2) lembar pasfoto terbaru suami/istri ukuran (3x4) tanpa menggunakan kacamata; (Yang tidak lagi termasuk dalam tanggungan)
21. wajib menyertakan SURAT TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT
Jenis Tanggal
SEDANG/BERAT & SURAT PENYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANKAN PROSES PIDANA dari No. Nama
Kelamin Lahir
Pekerjaan Nama Ayah/Ibu Keterangan
kepala SKPD masing-masing sesuai dengan tempat bertugas. 1 2 3 4 5 6 7
22. Fotocopy KTP; 1. Anak Kandung
(sudah menikah)
23. Fotocopy NPWP;
24. Fotocopy Buku Tabungan yang aktif. ........ Anak Kandung
(sudah menikah)

dst. Anak Kandung

B. Dokumen tersebut diatas, dibuat sebanyak 1 rangkap dan dimasukkan ke dalam 1 buah MAP kulit (sudah menikah)
kambing folio biasa warna MERAH (bukan MAP Snelhecter), dan diajukan ke BKPSDM;
Mengetahui, ................., tgl bulan tahun
Camat .................................................
Kab. Ogan Komering Ulu Timur, Pemohon,

................................................. .................................................
NIP ................................................. NIP .................................................
 PROSEDUR PENGAJUAN PENSIUN JANDA/DUDA/YATIM Lampiran : SURAT EDARAN KEPALA BAKN
Nomor : 08/SE/1983
Tanggal : 26 April 1983
Ahli Waris dari PNS yang telah meninggal dunia (Isteri dari PNS Pria Almarhum, atau Suami
DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL
dari PNS Wanita Almarhumah, atau Anak dari PNS yang telah meninggal dunia, tanpa ada
I. KETERANGAN PERORANGAN
lagi Isteri/Suami dari PNS tersebut), datang langsung ke Kantor BKPSDM Kab. OKU TIMUR
1. Nama Almarhum/almarhumah PNS :
dengan membawa dokumen yang telah disusun dengan urutan sebagai berikut sebagai 2. NIP Lama / NIP Baru :
berikut : 3. Pangkat. Gol./Ruang / TMT :
4. Jabatan :
A. SATU lembar dokumen ASLI atau legalisir yang terdiri dari : 5. Kantor Tempat Bekerja :
1. Akte Kematian dari capil; 6. Tanggal Lahir :
7. Jenis Kelamin :
2. Surat Keterangan Pemakaman dari Kepala Desa; 8. Agama :
3. Surat Keterangan Ahli Waris dari Kepala Desa. 9. Status :
10. Alamat rumah Ahli Waris : Tulislah alamat lengkap yg benar, termasuk RT/RW & Kode
B. Satu lembar fotokopi dari Dokumen PNS yang telah meninggal dunia, sebagai berikut : Pos
1. Surat Pengantar dari pimpinan;
II. SUSUNAN KELUARGA
2. Surat Nikah yang telah dilegalisir oleh KUA setempat
A. ISTERI / SUAMI
3. Surat Keputusan (SK) Nomor Induk Pegawai (NIP) terbaru (18 angka) tanpa dilegalisir Tempat, Tgl. Tanggal
4. Kartu Pegawai (KARPEG) tanpa dilegalisir No. Nama Pekerjaan Keterangan
Lahir Pernikahan
5. Kartu Isteri (KARIS), dan/atau KARTU SUAMI (KARSU) tanpa dilegalisir 1 2 3 4 5 6

6. Ijazah pendidikan yang digunakan pada saat diangkat sebagai CPNS tanpa dilegalisir
7. Daftar Susunan Keluarga sesuai format Lampiran SE Kepala BAKN nomor 08/SE/1983 B. ANAK
(Yang masih menjadi tanggungan)
seperti disamping yang telah ditandatangani oleh Camat setempat
Nama / No.Akte Jenis Tempat,Tgl. Nama
8. SK Pengangkatan sebagai CPNS tanpa dilegalisir No.
Kelahiran Kelamin Lahir
Pekerjaan
Ayah/Ibu
Keterangan
9. SK Pengangkatan dari CPNS ke PNS tanpa dilegalisir 1 2 3 4 5 6 7
10. SK Pangkat terakhir tanpa dilegalisir 1. Anak Kandung

11. Surat Keterangan Kenaikan Gaji Berkala (SKGB) terakhir tanpa dilegalisir 2. Anak Kandung

12. Khusus Pejabat Struktural disertakan SK Jabatan terakhir lengkap dengan Surat Tugas, C. ANAK
Surat Menduduki Jabatan dan Surat Pelantikan tanpa dilegalisir (Yang tidak lagi termasuk dalam tanggungan)
13. Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3) PNS tahun terakhir tanpa dilegalisir Jenis Tanggal
No. Nama Pekerjaan Nama Ayah/Ibu Keterangan
14. Akte Kelahiran Anak yang sudah dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang Kelamin Lahir
1 2 3 4 5 6 7
15. Surat Keterangan perkuliahan anak, apabila anak yang menjadi tanggungan masih
1. Anak Kandung
kuliah; (sudah menikah)

16. SK Pangkat terakhir dari Suami/Isteri tanpa dilegalisir 2. Anak Kandung

(sudah menikah)
(khusus bagi PNS yang mempunyai Suami/Isteri yang juga bekerja sebagai PNS)
17. PMK (Peninjauan Masa Kerja) Jika ada;
18. pasfoto terbaru ahli waris sebanyak 7 (tujuh) lembar ukuran (3x4), pasfoto PNS
Mengetahui, ................., tgl bulan tahun
ukuran (3x4) sebanyak 7 (tujuh) lembar; (berwarna atau hitam putih dan tanpa Camat .................................................
menggunakan kacamata) Kab. Ogan Komering Ulu Timur, Ahli Waris,
19. wajib menyertakan SURAT TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT
SEDANG/BERAT & SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANKAN PROSES PIDANA dari
kepala SKPD sesuai dengan tempat bertugas masing-masing. ................................................. .................................................
NIP ................................................. NIP .................................................
C. Dokumen tersebut diatas, dibuat rangkap 1 dan dimasukkan ke dalam 1 buah MAP kulit
kambing folio biasa warna MERAH (bukan MAP Snelhecter), dan diajukan ke BKPSDM;
 KOP OPD MASING-MASING Anak Lampiran I-q : Keputusan Kepala Badan
Kepegawaian Negara
SURAT PERNYATAAN Nomor : 12 Tahun 2002
TIDAK SEDANG MENJALANI PROSES PIDANA ATAU PERNAH DIPIDANA PENJARA Tanggal : 17 Juni 2002
BERDASARKAN PUTUSAN PENGADILAN YANG TELAH BERKEKUATAN HUKUM TETAP
SURAT PERNYATAAN
Nomor : ................................................................................... TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : ................................................................................
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : Yang bertanda tangan :
NIP : dibawah ini
Pangkat/Gol. Ruang : Nama : DRS. H. JUANDA, M.M.
Jabatan : NIP : 19600107 199203 1 004
Instansi : Pangkat, Gol./Ruang : Pembina Utama Muda (IV/c)
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil: Jabatan / Eselon : Kepala Badan / II.B
Instansi : gawaian dan Diklat Daeb. Ogan Komeringlu Timur
Nama :
NIP : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil :
Pangkat/Gol. Ruang :
Nama : SUPRIYANA, S.E.
Jabatan :
NIP : 19621103 198603 1 005
Instansi : Pangkat, Gol./Ruang : Penata Tk. I (III/d)
Tidak sedang menjalani proses pidana atau pernah dipidana penjara berdasarkan putusan Jabatan / Eselon : Sekretaris Camat / III.B
pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan Instansi : Kan Madanomering Ulu Timur
jabatan atau tindak pidana kejahatan yang ada hubungannya dengan jabatan dan/atau
pidana umum. dalam satu tahun terakhir, tidak pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat
sedang/berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
jabatan dan apabila di kemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dengan mengingat sumpah
mengakibatkan kerugian bagi negara maka saya bersedia menanggung kerugian negara jabatan dan apabila dikemudian hari ternyata isi surat pernyataan ini tidak benar yang
mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.
sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Martapura, 2018 _______________, 16 Maret 2015

Kepala ....................................
Kepala ........................
.............................................................

..................................
.............................................. .....................................
NIP. .............................. ..............................................
NIP .......................................