PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH

BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA

JL. JAMBU KELURAHAN KUBU GADANG TELP. 0752 92376 FAX. 0752 93279 - PAYAKUMBUH

FORMULIR VERIFIKASI DATA PEGAWAI PEMERINTAH DENGAN PERJANJIAN KERJA (PPPK)

DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KOTA PAYAKUMBUH
A. DATA PRIBADI

A.1. DATA UTAMA

NIP Baru NIP Lama No. Seri Karpeg

Gelar Depan dr. Gelar Belakang No. Karis
Nama Lengkap Rahmatushubhan *) Nama tanpa gelar No. Karsu

Agama Islam Jenis Kelamin Pria Wanita No. Taspen

Tempat Lahir Bukittinggi Tanggal Lahir No. NPWP

Alamat Lengkap Jalan Flamboyan RT 002/RW003 No. Askes

Kecamatan Payakumbuh Barat Kabupaten / Kota Apakah Anda sudah memanfaatkan BAPETARUM ?

No.Telp No.HP / WhatsApp Sudah Belum

Status Aktif Aktif, bekerja di lingkungan Pemko Payakumbuh Cuti di luar tanggungan negara

Aktif, diperbantukan pada instansi lain Tidak aktif karena..................

Formulir Verifikasi Data Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian

PAS PHOTO 4X6 1LBR : SUKU BANGSA : BB :
kerja (PPPK)
di Lingkungan Pemerintah Kota Payakumbuh e-mail aktif : GOL.DARAH : TB : Hal.1 dari 8

A.2. DATA TERAKHIR

Jabatan TMT Eselon

Unit Kerja Alamat Unit Kerja
Pangkat TMT No.SK
KGB TMT No.SK
 A.3. DATA ORANG TUA

Nama Tgl Lahir

Ayah Kandung

Ibu Kandung

A.4. DATA SUAMI/ISTRI

Akte Pernikahan
NO Nama Istri / Suami Tempat Lahir Pekerjaan Status Pernikahan
Tgl No. Pejabat yg menandatangani

NIP Baru : ______________________________ NIP Lama : ______________________________

Jika Istri/Suami Anda berprofesi sebagai PNS/PPPK,berapa NIP-nya ?

A.5. DATA ANAK

No Nama Anak Jenis Kelamin Tempat Lahir Tanggal Lahir Nama Bapak Nama Ibu Pekerjaan

Formulir Verifikasi Data Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian kerja (PPPK)

di Lingkungan Pemerintah Kota Payakumbuh Hal.2 dari 8
 B. RIWAYAT PENDIDIKAN
B.1. RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

Tahun Tempat Nama Sekolah Konsentrasi / No.Ijazah

No Jenjang Pendidikan Jurusan Yang Menetapkan
Lulus (Kota / Kabupaten) Perguruan Tinggi Program Studi Tgl Ijazah

PENDIDIKAN TINGGI

4 Diploma.......

5 Diploma.......

6 Strata 1

7 Strata...........

8 Strata...........

PENDIDIKAN KHUSUS (Contoh : Akta Mengajar, Profesi, Spesialis, dan sejenisnya)

10

11

12

Formulir Verifikasi Data Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian kerja (PPPK)

di Lingkungan Pemerintah Kota Payakumbuh Hal.3 dari 8
 B.2. RIWAYAT PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Jenis Pendidikan dan Jumlah Sertifikat

No Nama Diklat Penyelenggara Tempat
Latihan Waktu Tgl / Nomor Pejabat yang menetapkan
a. Diklat Struktural Tgl :
b. Diklat Fungsional No :
1 c. Diklat Teknis / Kursus
*)
a. Diklat Struktural Tgl :
b. Diklat Fungsional No :
2 c. Diklat Teknis / Kursus
*)
a. Diklat Struktural Tgl :
b. Diklat Fungsional No :
3 c. Diklat Teknis / Kursus
*)
a. Diklat Struktural Tgl :
b. Diklat Fungsional No :
4 c. Diklat Teknis / Kursus
*)
a. Diklat Struktural Tgl :
b. Diklat Fungsional No :
5 c. Diklat Teknis / Kursus
*)
a. Diklat Struktural Tgl :
b. Diklat Fungsional No :
6 c. Diklat Teknis / Kursus
*)
a. Diklat Struktural Tgl :
b. Diklat Fungsional No :
7 c. Diklat Teknis / Kursus
*)
a. Diklat Struktural Tgl :
b. Diklat Fungsional No :
8 c. Diklat Teknis / Kursus
*)

Formulir Verifikasi Data Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian kerja (PPPK) Catatan : Jika Halaman ini tidak mencukupi, silahkan gandakan halaman ini.
di Lingkungan Pemerintah Kota Payakumbuh * ) Coret yang tidak perlu Hal 4 dari 8
 B.3. RIWAYAT SEMINAR

Sertifikat Seminar
Nama / Judul / Tema
No Lamanya Tempat Penyelenggara Pejabat yang Fungsi Dalam
Tanggal Nomor
Seminar Seminar Menetapkan Seminar sebagai
1 a. Narasumber
b. Peserta

2 a. Narasumber
b. Peserta

3 a. Narasumber
b. Peserta

4 a. Narasumber
b. Peserta

5 a. Narasumber
b. Peserta

6 a. Narasumber
b. Peserta

7 a. Narasumber
b. Peserta

8 a. Narasumber
b. Peserta

9 a. Narasumber
b. Peserta

10 a. Narasumber
b. Peserta

Formulir Verifikasi Data Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian kerja (PPPK)

di Lingkungan Pemerintah Kota Payakumbuh Hal.5 dari 8
 C. RIWAYAT KEDINASAN
C.1. RIWAYAT KEEPANGKATAN

Golongan SURAT KEPUTUSAN KENAIKAN PANGKAT

No Pangkat
Ruang TMT Tgl SK NO SK Pejabat yang Menetapkan
1

10

11

12

13

14

15

Formulir Verifikasi Data Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian kerja (PPPK)

di Lingkungan Pemerintah Kota Payakumbuh Hal.6 dari 8
 C.2. RIWAYAT PEKERJAAN

Nama Jabatan Masa Surat Keputusan

NO Jenis Jabatan Eselon Struktural / Fungsional / Nama Unit Kerja Nama SKPD Tugas TMT / No.SK Pejabat yang
Fungsional Umum Menetapkan
1 Struktural Nama SKPD : TMT :
Fungsional No. :
s/d
Fungsional Umum Pd departemen/Pemkab/Pemkot*)
*)
2 Struktural Nama SKPD : TMT :
Fungsional No. :
s/d
Fungsional Umum Pd departemen/Pemkab/Pemkot*)
*)
3 Struktural Nama SKPD : TMT :
Fungsional No. :
s/d
Fungsional Umum Pd departemen/Pemkab/Pemkot*)
*)
4 Struktural Nama SKPD : TMT:
Fungsional No. :
s/d
Fungsional Umum Pd departemen/Pemkab/Pemkot*)
*)
5 Struktural Nama SKPD : TMT:
Fungsional No. :
s/d
Fungsional Umum Pd departemen/Pemkab/Pemkot*)
*)
6 Struktural Nama SKPD : TMT:
Fungsional No. :
s/d
Fungsional Umum Pd departemen/Pemkab/Pemkot*)
*)
7 Struktural Nama SKPD : TMT:
Fungsional No. :
s/d
Fungsional Umum Pd departemen/Pemkab/Pemkot*)
*)
8 Struktural Nama SKPD : TMT:
Fungsional No. :
s/d
Fungsional Umum Pd departemen/Pemkab/Pemkot*)
*)

Formulir Verifikasi Data Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian kerja (PPPK) Catatan : Jika Halaman ini tidak mencukupi, silahkan gandakan halaman ini.
di Lingkungan Pemerintah Kota Payakumbuh * ) Coret yang tidak perlu Hal.7 dari 8
 C3. RIWAYAT PENGHARGAAN
Surat Keputusan
No Nama Penghargaan
Tgl SK No SK Pejabat Yang Menetapkan
1

C3. RIWAYAT HUKUMAN / SANKSI DISIPLIN

No Tingkat Hukuman / Sanksi Keterangan Surat Keputusan

Pelanggaran yang Dijatuhkan Tgl SK No SK Pejabat yang menetapkan
1

Keterangan yang saya tulis dalam formulr ini telah sesuai dengan data yang sebenarnya, dan apabila dikemudian hari terbukti tidak benar saya bersedia menerim sanksi
sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Payakumbuh, ……………………………….

Mengetahui, Dibuat oleh PPPK yang bersangkutan,

Nama : Nama :
NIP : NIP PPPK :

Formulir Verifikasi Data Pegawai Pemerintah Dengan Perjanjian kerja (PPPK)

di Lingkungan Pemerintah Kota Payakumbuh Hal.8 dari 8