CHEKLIST DOKUMEN No Dokumen :

PENGAJUAN KLAIM No Revisi :

JKM Tanggal Terbit :

NO REFERENSI BPJS KETENAGAKERJAAN

NAMA
ALAMAT
NO . TELEPON
NAMA PERUSAHAAN TERAKHIR
JENIS KLAIM

LENGKAPI DOKUMEN KLAIM ANDA SESUAI DENGAN PERSYARATAN DIBAWAH INI

JIKA DOKUMEN ANDA TIDAK LENGKAP, MAKA BELUM DAPAT MELANJUTKAN PROSES KLAIM
Beri Tanda √ untuk setiap document yang anda dilampirkan

No. Uraian Asli Copy

1 Surat Pengantar dari Perusahaan

Formulir 4 dan Formulir Laporan Tenaga

2
Kerja Keluar (F. 1B)

3 Kartu Peserta BPJS Ketenagakerjaan Asli

4 KTP Asli Terbaru Tenaga Kerja & Ahli Waris

Surat Keterangan Meninggal dari Rumah

5
Sakit

Surat Keterangan Meninggal Dari Lurah

6
Mengetahui Camat

Foto Copy Kartu Keluarga yang Dilegalisir

7
Pihak yang Berwenang

Surat Keterangan Ahli Waris dari Lurah

8
Mengetahui Camat

9 Foto copy Surat Nikah

Tanggal : Tanggal :
Diperiksa Oleh, Yang Menyerahkan,

BPJS KETENAGAKERJAAN CABANG BALI GIANYAR TELP. 0361 945 718 / 945 719 FAX. 0361 945 522
Jalan By Pass Buruan Gianyar