PT TASPEN (PERSERO) BRANCH OFFICE PALU

JL. PROF. MOH. YAMIN NO. 21 PALU

Telp : 0451-451746

KELENGKAPAN PEMBAYARAN PESERTA AKTIF MENINGGAL DUNIA (C110)

DIAJUKAN OLEH ISTRI/SUAMI

Mengisi Formulir

1 Formulir Permintaan Pembayaran 1 lembar

2 Formulir Keterangan Ahli Waris (mengetahui kepala instansi dan lurah) 1 lembar
3 Formulir Kutipan Perincian Penerimaan Gaji (mengetahui kepala instansi) 1 lembar
4 Formulir Beasiswa (bagi yg memiliki anak masih sekolah) 1 lembar

Melampirkan

1 Surat Keterangan Konfirmasi dari Instansi (Mencantumkan tanggal kejadian,

1 lembar
serta nama dan hubungan keluarga ahli waris)
2 Fotocopy Akta kematian di legalisir Dukcapil dan/atau Asli Surat kematian dari
1 lembar
Kelurahan/Desa/Rumah Sakit
3 Foto Copy akta nikah/buku nikah dilegalisir dinas dukcapil/KUA 1 lembar
4 Foto Copy akta cerai atau kematian suami/isteri sebelumnya dilegalisir penerbit,
1 lembar
jika pemohon bukan suami/isteri pertama
5 Foto Copy SK CPNS (SK 80%), Kenaikan Gaji Berkala (KGB) terakhir, dan SK
1 lembar
Kenaikan Pangkat Terakhir (dilegalisir instansi terkait)
6 Foto Copy Surat Perintah Melaksanakan Tugas (Bagi peserta yang diangkat
1 lembar
diatas tahun 2006)
7 Foto Copy daftar gaji bulan kejadian 1 lembar
8 Foto Copy KTP Suami dan Isteri 1 lembar
9 Foto Copy Buku Rekening a.n Pemohon 1 lembar
10 Foto Copy akte kelahiran anak dilegalisir dinas dukcapil 1 lembar
11 Melampirkan surat berikut untuk anak yang tertunjang, yaitu :
 Foto Copy Akta Kelahiran anak dilegalisir Dukcapil 1 lembar
 Asli Surat Keterangan Sekolah/Kuliah (Anak usia 21 Tahun keatas) 1 lembar
 Asli Surat keterangan belum menikah dan belum bekerja dari kelurahan 1 lembar
(Anak usia 18 Tahun keatas)

CATATAN

1. Formulir diisi lengkap dari NO HP, NPWP, Nomor Rekening, Tanggal Penandatanganan, dsb
2. Jika perbedaan nama dan tanggal lahir, maka diperlukan :
 Jika perbedaan KK dan Buku/akta nikah, maka perlu surat keterangan dari penerbit (KUA /
Dukcapil)
 Jika perbedaan KK dan SK atau berkas lainnya, maka perlu surat keterangan minimal dari
Lurah/Setingkat, tidak boleh atas nama
3. Berkas di syahkan oleh Lurah/Kepala Desa, tidak boleh Atas Nama Lurah/Kepala Desa
 PT TASPEN (PERSERO) BRANCH OFFICE PALU
JL. PROF. MOH. YAMIN NO. 21 PALU
Telp : 0451-451746

KELENGKAPAN PEMBAYARAN PESERTA AKTIF MENINGGAL DUNIA (C110)

DIAJUKAN OLEH ANAK/WALI ANAK

Mengisi Formulir

1 Formulir Permintaan Pembayaran 1 lembar

2 Formulir keterangan ahli waris (mengetahui kepala instansi dan lurah) 1 lembar
3 Formulir kutipan perincian penerimaan gaji (mengetahui kepala instansi) 1 lembar
Formulir Surat keterangan Perwalian bagi Anak (Penerima Pensiun) yang usia
4 1 Lembar
kurang dari 18 Tahun
5 Formulir beasiswa (bagi yg memiliki anak masih sekolah) 1 lembar

Melampirkan

Surat keterangan konfirmasi dari instansi (Mencantumkan tanggal kejadian,

1 1 lembar
serta nama dan hubungan keluarga ahli waris)
Fotocopy Akta kematian di legalisir Dukcapil dan/atau Asli Surat kematian
2 1 lembar
dari Kelurahan/Desa/Rumah Sakit
Fotocopy Penetapan wali oleh Pengadilan (bila pemohon anak dibawah 18
3 1 lembar
Tahun) dilegalisir penerbit
4 Fotocopy akte kelahiran anak dilegalisir dinas dukcapil 1 lembar
Fotocopy Akta Cerai Dilegalisir Pengadilan (Jika Cerai Hidup) atau
5 1 lembar
Fotocopy Surat Kematian Istri/Suami Dilegalisir Penerbit (Jika Cerai Mati)
6 Fotocopy Akta Keluarga dilegalisir Dinas Dukcapil 1 lembar
Foto Copy SK CPNS (SK 80%), Kenaikan Gaji Berkala (KGB) terakhir,
7 1 lembar
dan SK Kenaikan Pangkat Terakhir (dilegalisir instansi terkait)
Foto Copy Surat Perintah Melaksanakan Tugas (Bagi peserta yang diangkat
8 1 lembar
diatas tahun 2006)
9 Foto Copy daftar gaji bulan kejadian 1 lembar
10 Foto Copy KTP Pemohon 1 lembar
11 Foto Copy buku rekening pemohon 1 lembar
Melampirkan surat berikut untuk anak yang tertunjang, yaitu :
1 lembar
 Foto Copy Akta Kelahiran anak dilegalisir penerbitt
12  Asli Surat Keterangan Sekolah/Kuliah (Anak usia 21 Tahun keatas) 1 lembar
 Asli Surat keterangan belum menikah dan belum bekerja dari kelurahan 1 lembar
(Anak usia 18 Tahun keatas)
13 Surat keterangan Wali bagi anak (Penerima Pensiun) yang usia < 18 Tahun
dengan ketentuan :
 Apabila wali tersebut Ayah/Ibu/Kakak Kandung, perwalian 1 lembar
dibuat/disahkan oleh Desa/Lurah
 Apabila wali selain diatas, penunjukan wali ditetapkan oleh Pengadilan
Negeri/ Pengadilan Agama (Foto copy dilegalisir penerbit)
 PT TASPEN (PERSERO) BRANCH OFFICE PALU
JL. PROF. MOH. YAMIN NO. 21 PALU
Telp : 0451-451746

KELENGKAPAN PEMBAYARAN PESERTA AKTIF MENINGGAL DUNIA (C110)

DIAJUKAN OLEH ORANG TUA

Mengisi Formulir

1 Formulir Permintaan Pembayaran 1 lembar

2 Formulir keterangan ahli waris (mengetahui kepala instansi dan lurah) 1 lembar
3 Formulir kutipan perincian penerimaan gaji (mengetahui kepala instansi) 1 lembar
4 Formulir Surat Kuasa Ahli Waris (Mengetahui lurah atau kepala desa) 1 lembar

Melampirkan

1 Surat keterangan konfirmasi dari instansi 1 lembar

2 Fotocopy Akta kematian di legalisir Dukcapil dan/atau Asli Surat kematian
1 lembar
dari Kelurahan/Desa/Rumah Sakit
3 Surat Keterangan Peserta belum Pernah menikah (Jika Peserta meninggal
1 lembar
Lajang)
4 Jika Peserta berstatus cerai, maka melampirkan :
 Fotocopy Akta kematian Isteri/suami peserta di legalisir Dukcapil
dan/atau Asli Surat kematian Isteri/suami peserta dari 1 lembar
Kelurahan/Desa/Rumah Sakit (Cerai Mati), atau
 Foto Copy Surat/Akta Cerai Peserta (Cerai Hidup)
5 Surat Kematian Orang tua laki-laki, jika yang mengajukan Orang Tua
1 lembar
Perempuan
6 Foto Copy SK CPNS (SK 80%), Kenaikan Gaji Berkala (KGB) terakhir, dan
1 lembar
SK Kenaikan Pangkat Terakhir (dilegalisir instansi terkait)
7 Foto Copy Surat Perintah Melaksanakan Tugas (Bagi peserta yang diangkat
1 lembar
diatas tahun 2006)
8 Foto copy daftar gaji bulan kejadian 1 lembar
9 Foto copy KTP Pemohon 1 lembar
10 Foto copy buku rekening pemohon 1 lembar
 PT TASPEN (PERSERO) BRANCH OFFICE PALU
JL. PROF. MOH. YAMIN NO. 21 PALU
Telp : 0451-451746

KELENGKAPAN PEMBAYARAN PESERTA AKTIF MENINGGAL DUNIA (C110)

DIAJUKAN OLEH SAUDARA KANDUNG

Mengisi Formulir

1 Formulir Permintaan Pembayaran 1 lembar

2 Formulir keterangan ahli waris (mengetahui kepala instansi dan lurah) 1 lembar
3 Formulir kutipan perincian penerimaan gaji (mengetahui kepala instansi) 1 lembar
4 Formulir Surat Kuasa Ahli Waris (Mengetahui lurah atau kepala desa) 1 lembar

Melampirkan

1 Surat keterangan konfirmasi dari instansi 1 lembar

2 Penetapan Ahli Waris Oleh Pengadilan 1 lembar
3 Fotocopy Akta kematian Peserta di legalisir Dukcapil dan/atau Asli Surat
1 lembar
kematian dari Kelurahan/Desa/Rumah Sakit
4 Surat Keterangan Peserta belum Pernah menikah (Jika Peserta meninggal
1 lembar
Lajang)
5 Jika Peserta berstatus cerai dan tidak memiliki anak, maka melampirkan :
 Fotocopy Akta kematian Isteri/suami peserta di legalisir Dukcapil
dan/atau Asli Surat kematian Isteri/suami peserta dari 1 lembar
Kelurahan/Desa/Rumah Sakit (Cerai Mati), atau
 Foto Copy Surat/Akta Cerai Peserta (Cerai Hidup)
6 Surat Kematian Orang Tua Peserta Legalisir oleh Lurah/Kades/Capil 1 lembar
7 Foto Copy SK CPNS (SK 80%), Kenaikan Gaji Berkala (KGB) terakhir, dan
1 lembar
SK Kenaikan Pangkat Terakhir (dilegalisir instansi terkait)
8 Foto Copy Surat Perintah Melaksanakan Tugas (Bagi peserta yang diangkat
1 lembar
diatas tahun 2006)
9 Foto Copy daftar gaji bulan kejadian 1 lembar
10 Foto Copy KTP Pemohon 1 lembar
11 Foto Copy Buku Rekening pemohon 1 lembar
12 Foto Copy KK Pemohon 1 lembar
 FORMULIR PERMINTAAN PEMBAYARAN
ppp

A. JENIS PENGAJUAN KLIM *) THT/ASKEM PENSIUN JKK JKM

B. PEMOHON / PESERTA

Nama L/P

Lahir Tanggal Bulan Tahun

NIP/NIK/NRP/NPV Notas

Alamat

Kelurahan/Desa Kecamatan

Kota/Kabupaten No.KTP

Nomor telepon/HP

C. YANG MENGALAMI KEJADIAN

Nama L/P

Lahir Tanggal Bulan Tahun

Tanggal kejadian Tanggal Bulan Tahun

NIP/NIK/NRP/NPV
D. KANTOR BAYAR PENSIUN :

Kantor POS

BANK /GIRO

No. Rekening

Jenis Pembayaran SPP Tunai Transfer BANK Cek Pos

E. INFORMASI LAINNYA
NOTAS ( bagi penerima pensiun rangkap )

NIP ( Suami / Isteri )

N P W P

F. PERNYATAAN KUASA
Dengan ini saya menyatakan :
Memberi kuasa dengan hak substitusi kepada PT TASPEN (PERSERO) khusus untuk mendebet rekening saya nomor :
……………………………………………………… di PT BANK/GIRO : ………………………………………………………………………. untuk mengembalikan
Seluruh kelebihan pembayaran uang pensiun yang bukan merupakan hak saya atau ahli waris saya menurut ketentuan
Yang berlaku untuk dikreditkan kepada PT TASPEN (PERSERO).
Demikian permohonan ini dan keterangan di atas saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh kesadaran, apabila
keterangan yang saya berikan tidak benar, saya bersedia mengganti semua kerugian kepada Negara / PT TASPEN (PERSERO) dan
bersedia dituntut sesuai dengan perundang-undangan yang berlaku.
………………….…,Tanggal……………………………………. 20…..

PEMOHON

materai

…………………………..………………………………...
Nama Jelas (tanda tangan / cap tiga jari tangan kiri)

CATATAN :
*) Pilih sesuai Jenis Klim
 Formulir diisi lengkap dan benar
 Apabila pembayaran pensiun bulanan melalui Bank / Rekening disertai Materai Rp. 6.000,-
 Nomor Telelpon/Hp, NPWP, Dan Informasi Kantor Bayar Wajib Diisi Lengkap
 Tempat dan Tanggal harap diisi
 PT TASPEN (PERSERO) KANTOR CABANG PALU
JL. PROF. MOH. YAMIN NO. 21 PALU, PROVINSI SULAWESI TENGAH
Telp. 0451-451746, Fax. 0451-425137

KETERANGAN AHLI WARIS

Yang bertanda tangan di bawah ini : Kepala Kantor / Instansi : …..……………………………….……….
dengan ini menerangkan bahwa :
I. Peserta PT TASPEN (PERSERO) tersebut dibawah ini :
1. Nama Lengkap :
2. Tanggal dan Tempat Lahir :
3. No. TASPEN / N.I.P :
4. Terakhir bekerja sebagai Pegawai dari :
5. Alamat Instansi :
6. Pangkat / Golongan terakhir :
7. Gaji Pokok terakhir
8. Alamat atau Tempat Tinggal terakhir :
Peserta sebelum meninggal
9. Telah Meninggal Dunia pada Tanggal :
II. Berdasarkan bahan-bahan/keterangan yang ada pada kami, almarhum/almarhumah meninggalkan Ahli
Waris/Anggota keluarga sebagai berikut :

1. Isteri/Suami bernama :
2. Tanggal dan Tempat Lahir :
3. Pekerjaan :
4. Alamat atau Tempat Tinggal :
Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten / Kota :

ANAK – ANAK / ANGGOTA KELUARGA ALMARHUM / ALMARHUMAH

NO. NAMA TANGGAL LAHIR HUBUNGAN KELUARGA KETERANGAN

Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dengan mengingat sumpah jabatan serta keinsyafan, bahwa
jika saya memberikan keterangan-keterangan palsu / tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai dengan
ketentuan-ketentuan hukum yang berlaku.
..………………, …………………20 ….
Kepala Kantor/Instansi

( …………………………………. )
NIP ……………………………
Tanda tangan, nama lengkap & cap Instansi
 PT DANA TABUNGAN DAN ASURANSI PEGAWAI NEGERI (PERSERO)
KANTOR CABANG PALU

KUTIPAN PERINCIAN PENERIMAAN GAJI

Nomor : ………………………………………………

Kepala Kantor / Jawatan / Instansi …………………………………………………………………………..…

**)
Dengan mengingat sumpah jabatan, bersama ini kami menerangkan dengan sebenar-benarnya bahwa :
A. Nama : …………………………………………………………..………….
No. Urut dalam daftar gaji : …………………………………………………………..………….
Pangkat / Golongan : ..………………………………………………………...............
Jabatan :
Nomor Induk Pegawai : ……………………………………………………………………….

Berdasarkan daftar gaji bulan …………………………….. 20…. Yang telah dibayarkan dengan SPMU
KPKN/Pemda ……………………………………………….… tanggal ………………………..,
No. ……………………………………………. Mempunyai penghasilan yang diperinci sebagai berikut :

1. Gaji Pokok Rp. …………………………

2. Tunjangan Isteri / Suami Rp. …………………………
3. Tunjangan Anak Rp. …………………………
4. Tunjangan Khusus Rp. …………………………
5. Tunjangan Pelaksana Rp. …………………………
6. Tunjangan Jabatan / Pimpinan Rp. …………………………
7. Tunjangan Kerja Rp. …………………………
8. Tunjangan Penghasilan Minimum Rp. …………………………
9. Tunjangan Beras Rp. …………………………
Jumlah Gaji Kotor Rp. …………………………

Potongan :
a. Iuran Taspen Rp. …………………
b. ……………. Rp. …………………
c. …………….. Rp. …………………
Rp. …………………………

Jumlah gaji bersih Rp. …………………………

B. Anggota Keluarga yang tidak mempunyai penghasilan sendiri dan menjadi tanggungan sepenuhnya dari pegawai
tersebuit.
No. Nama Tanggal Lahir Hubungan Keluarga
1
2
3
4
5

…………………, …………………………20.....
Kepala Kantor / Jawatan/ Instansi Pembuat Daftar Gaji

( …………………………………. ) ( …………………………………. )
NIP……………………………. NIP…………………………….
Tanda tangan, nama lengkap & cap Instansi Tanda tangan, nama lengkap

**) Diisi seperlunya

PT TASPEN (PERSERO) JL. Prof. M. Yamin NO. 21 Palu 94117 Telp. 0451-451746, Fax. 0451-425137
Website:www.taspen.com-email :taspen@taspen.com
 FORMULIR WAWANCARA PENERIMA MANFAAT
PROGRAM JKK-JKM

Nama Penerima :

Tempat, Tanggal Lahir :

Hal-hal yang diwawancara meliputi,

Jawaban
Pertanyaan Keterangan
Ya Tidak
Apakah Bapak/Ibu memiliki anak yang masih
sekolah?
Apakah anak bapak/ibu tinggal bersama?
Apakah anak bapak/ibu telah bekerja?
Apakah anak bapak/ibu telah menikah?
Apakah bapak/ibu merencanakan pendidikan
bagi anak bapak/ibu sampai dengan jenjang
pendidikan perguruan tinggi

Data Anak Penerima Manfaat Beasiswa

Tanggal Jenjang
Nama Usia Instansi Pendidikan
Lahir Pendidikan

Palu , …………………………… 20…

Orang Tua/Wali Petugas Wawancara

(___________________________) (___________________________)
KABUPATEN/KOTA :
KECAMATAN :
DESA/KELURAHAN :
ALAMAT :

SURAT KETERANGAN
BELUM PERNAH MENIKAH DAN BELUM BEKERJA
Nomor : ……………………………………………………

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa/Lurah …………………………………………….

Kecamatan ………………………………….. Kabupaten / Kota ………………………………….
Dengan mengingat sumpah jabatan menerangkan bahwa, nama anak yang tersebut dibawah ini:

Nama : ……………………………………………………………………………..
Tempat / Tgl Lahir : ……………………………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..

Adalah benar Anak Kandung dari :

Nama : ……………………………………
Janda/Duda Alm. : ……………………………………
NIP/Notas : ……………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

Perlu kami sampaikan bahwa anak tersebut diatas benar penduduk kami yang beralamat ditempat
tersebut dan sampai saat ini :

BENAR BELUM PERNAH MENIKAH DAN BELUM BEKERJA

Demikian, surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

….…………, Tanggal..…………………. 20……

Lurah / Kepala Desa

……………………………………...

………………………………………
NIP. ………………………………………………………
Nama jelas, Tanda tangan & Cap dinas
 PT TASPEN (PERSERO)
KANTOR CABANG PALU
Jl. Prof. M. yamin No. 21, Palu 94117
Sulawesi Tengah
Telp. 0451-451746, Fax. 0451-425137

SURAT KETERANGAN PERWALIAN / WALI PENGAMPU

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Lurah / Kepala Desa : ……………………………………………………………………...
……………………………………………………………………...
Dengan ini menerangkan dengan mengingat akan Sumpah Jabatan bahwa :
Nama : ……………………………………
NIK : ……………………………………
Tempat/Tgl. Lahir : ……………………………………
Alamat :……………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………..

Adalah benar orang tua/saudara kandung dari anak-anak :

Nama
1 …………………………........ Tgl.lahir …………….. Nikah ……………..
2 …………………………........ Tgl.lahir …………….. Nikah ……………..
3 …………………………........ Tgl.lahir …………….. Nikah ……………..
4 …………………………........ Tgl.lahir …………….. Nikah ……………..
5 …………………………........ Tgl.lahir …………….. Nikah ……………..
6 …………………………........ Tgl.lahir …………….. Nikah ……………..
7 …………………………........ Tgl.lahir …………….. Nikah ……………..

Dikarenakan anak-anak tersebut belum dewasa/belum berusia 18 tahun, maka orang tua/saudara
kandung dari anak-anak tersebut diatas di tunjuk sebagai WALI PENGAMPU untuk menerima
pensiun dari Almarhum/Almarhumah :
Nama : ……………………………………
Janda/Duda Alm. : ……………………………………
NIP/Notas : ……………………………………
Skep Pensiun dari : ……………………………………
Nomor : …………………………………………………….
Tanggal : …………………………………………………….

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

….…………, Tanggal..……………. 20……

Kepala Kelurahan / Desa

……………………………………...

………………………………………
NIP. ………………………………………………………