1. PESERTA PENSIUN 8. PESERTA MENINGGAL DUNIA DALAM DINAS 16.

PENGAJUAN MUTASI TUNJANGAN ANAK MASIH

HAK YANG DIPEROLEH: AKTIF/PENSIUN, MENINGGALKAN ANAK YATIM PIATU SEKOLAH/ KULIAH (BAGI ANAK USIA 21 S/D 25 TAHUN)
1. TABUNGAN ASURANSI (TA) YANG MASIH DALAM TUNJANGAN
2. PENSIUN HAK YANG DIPEROLEH: 1. Formulir Pengajuan
TUNJANGAN YATIM PIATU 2. Fotokopi Keputusan Pensiun
1. Formulir Pengajuan 1. Formulir Pengajuan 3. Asli Surat Keterangan Sekolah/ Kuliah terbaru
2. Asli Salinan Keputusan Pensiun 2. Asli dan Salinan Keputusan Pensiun (bagi peserta meninggal
3. Fotokopi Keputusan Pengangkatan Pertama/ CPNS dunia dalam dinas aktif)
4. Asli SKPP dari KPPN/ e-SKPP 3. Asli SKPP dari KPPN/ e-SKPP (bagi peserta meninggal dunia 17. PENGAJUAN MUTASI PINDAH ALAMAT
5. Asli Riwayat Hidup Singkat (RHS) dalam dinas aktif)
6. Asli Surat Keterangan Kuliah (bagi anak yang kuliah dan telah 4. Asli Surat Keterangan Belum Menikah dan Belum Bekerja 1. Formulir Pengajuan
berusia lebih dari 21 tahun s/d 25 tahun) disahkan dari Lurah/ Kepala Desa 2. Fotokopi Keputusan Pensiun
7. Fotokopi e-KTP Pengaju 5. Asli Surat Keterangan Kuliah (bagi Anak yang kuliah dan telah 3. Fotokopi e-KTP terbaru atau Surat Keterangan Domisili
8. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) berusia lebih dari 21 tahun s/d 25 tahun)
9. Fotokopi Surat Nikah atau KPI/KPS/KARIS/KARSU 6. Fotokopi Akta Kematian dari Dukcapil 18. PENGAJUAN UANG KEKURANGAN PENSIUN (UKP) PEMBAYARAN
10. Fotokopi NPWP 7. Fotokopi Keterangan Pengampu/ Perwalian dari Pengadilan KEMBALI DAN DAPEM TIDAK TERBIT
11. Fotokopi Buku Rekening Tabungan Pengaju (Mitra Bayar Asabri) (apabila Yatim Piatu Masih di Bawah Umur) 1. Formulir Pengajuan
12. Pas Foto Ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar (suami, istri) 8. Pas Foto Ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar 2. Fotokopi Keputusan Pensiun
Catatan : Asli Skep Pensiun dibawa untuk di cap emboss 3. Fotokopi e-KTP Pengaju
Catatan :
- Apabila pindahan dari TASPEN melampirkan voucher
TASPEN 19. PENGAJUAN SPPI TNI AD
- Asli Skep Pensiun dibawa untuk di cap emboss 9. PESERTA MENINGGAL DUNIA OLEH DAN KARENA DINAS
TEWAS/ GUGUR TIDAK MENIKAH DAN TIDAK MEMILIKI 1. Formulir Pengajuan
ANAK DAN MASIH MEMILIKI ORANG TUA KANDUNG 2. Surat Permohonan SPPI/SPPS
2. PESERTA BERHENTI DENGAN HAK TUNJANGAN HAK YANG DIPEROLEH:
HAK YANG DIPEROLEH: 3. Fotokopi Keputusan Pensiun
TUNJANGAN ORANG TUA 4. Fotokopi Legalisir Buku Nikah Istri/ Suami terakhir
1. NILAI TUNAI TABUNGAN ASURANSI (NTTA)
2. TUNJANGAN TERBATAS 5. Fotokopi Akta Kematian dari Dukcapil atau Akta Cerai
1. Formulir Pengajuan (Legalisir Pengadilan Agama) dari Suami dan Istri yang
2. Asli Salinan Keputusan Tunjangan 1. Formulir Pengajuan sebelumnya
3. Asli SKPP dari KPPN/ e-SKPP 6. Fotokopi e-KTP Suami dan Istri dengan alamat yang sama
2. Asli dan Salinan Keputusan Pensiun
4. Asli Riwayat Hidup Singkat (RHS) (Apabila Alamat berbeda disertakan Asli Surat Keterangan
3. Asli SKPP dari KPPN
5. Asli Surat Keterangan Kuliah (bagi anak yang kuliah dan telah
berusia lebih dari 21 tahun s/d 25 tahun) 4. Pas Foto Pengaju Ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar Domisili)
6. Fotokopi Keputusan Pengangkatan Pertama/ CPNS 7. Fotokopi Legalisir Kartu Keluarga
7. Fotokopi e-KTP Pengaju 8. Pas Foto Gandeng ukuran 4 x 6 sebanyak 6 lembar
8. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) (Tamtama/ Bintara : Latar Biru, Perwira : Latar Merah, Tanpa
9. Fotokopi Surat Nikah atau KPI/KPS/KARIS/KARSU Catatan : Asli Skep Pensiun dibawa untuk di cap emboss
Kacamata dan Penutup Kepala)
10. Fotokopi NPWP
11. Fotokopi Buku Rekening Tabungan Pengaju (Mitra Bayar Asabri) 10. PENERIMA PENSIUN SENDIRI MENINGGAL DUNIA Catatan: Berkas masing-masing rangkap 3
12. Pas Foto Ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar (suami, istri) HAK YANG DIPEROLEH:
1. BIAYA PEMAKAMAN PESERTA PENSIUN (BPPP)
Catatan : Asli Skep Pensiun dibawa untuk di cap emboss
2. UANG DUKA WAFAT (UDW)
3. PENSIUN TERUSAN 20. PENGAJUAN SPPI TNI AL, AU, DAN POLRI
3. PESERTA BERHENTI TANPA HAK PENSIUN (Pemberhentian 1. Formulir Pengajuan 1. Formulir Pengajuan
Dengan Hormat/ Pemberhentian Tidak Dengan Hormat) 2. Asli Surat Keterangan Ahli waris (Istri/ Suami)/ Surat Keterangan 2. Fotokopi Keputusan Pensiun
HAK YANG DIPEROLEH: Kuasa Ahli Waris (anak) disahkan Lurah/ Kepala Desa 3. Fotokopi Legalisir Buku Nikah Istri/ Suami terakhir
1. NILAI TUNAI TABUNGAN ASURANSI (NTTA) 3. Fotokopi Keputusan Pensiun 4. Fotokopi Akta Kematian dari Dukcapil atau Akta Cerai
2. NILAI TUNAI IURAN PENSIUN (NTIP) 4. Fotokopi Akta Kematian dari Dukcapil
(Legalisir Pengadilan Agama) dari Suami dan Istri yang
5. Fotokopi e-KTP Pengaju
1. Formulir Pengajuan 6. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) sebelumnya
2. Asli Surat Pengantar dari Dan/ Kasatker (Kesatuan Terakhir 7. Fotokopi Surat Nikah atau KPI/ KPS/ KARIS/ KARSU/ SPPI/ FPI 5. Fotokopi e-KTP Suami dan Istri dengan alamat yang sama
Dimana Diberhentikan) 8. Fotokopi Bintang Jasa Nararya (Jika Ada) (Apabila Alamat berbeda disertakan Asli Surat Keterangan
3. Asli dan Fotokopi Legalisir Keputusan Pemberhentian dari 9. Fotokopi Buku Rekening Tabungan Pengaju (Mitra Bayar Domisili)
Satuan Terakhir Asabri)
4. Asli Riwayat Hidup Singkat (RHS) 6. Fotokopi Legalisir Kartu Keluarga
Catatan : Penerima tunjangan terbatas tidak berhak BPPP dan 7. Pas Foto Suami dan Istri masing-masing ukuran 4 x 6
5. Fotokopi Legalisir Keterangan Gaji Terakhir (DPP KU 107) atau
UDW sebanyak 6 lembar dengan Latar Biru
Asli SKPP dari KPPN/ e-SKPP
6. Fotokopi Keputusan Pengangkatan Pertama/ CPNS Catatan: Berkas masing-masing rangkap 3
7. Fotokopi e-KTP Pengaju 11. PENERIMA PENSIUN WARI/ JANDA/ DUDA MENINGGAL
8. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) DUNIA
9. Fotokopi Surat Nikah atau KPI/KPS/KARIS/KARSU HAK YANG DIPEROLEH:
21. PENGAJUAN FORMULIR PENDAFTARAN ISTRI/ SUAMI/
10. Fotokopi Buku Rekening Tabungan Pengaju (Mitra Bayar Asabri) 1. BIAYA PEMAKAMAN ISTRI/SUAMI (BPI/ S)
ANAK (FPI/ S/ A) UNTUK PNS
11. Pas Foto Ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar (saat dinas aktif) 2. UANG DUKA WAFAT
1. Formulir Pengajuan 1. Formulir Pengajuan
Catatan : Cantumkan Nomor HP yang dapat dihubungi pada Form 2. Asli Surat Keterangan Kuasa Ahli waris disahkan Lurah/ Kepala 2. Formulir Pendaftaran Istri/ Suami atau Anak dari BKN
Pengajuan Desa 3. Fotokopi Keputusan Pensiun
Semua asli Dokumen dibawa pada saat pengajuan untuk 3. Fotokopi Keputusan Pensiun 4. Fotokopi Legalisir Buku Nikah Istri/ Suami terakhir
diperlihatkan 4. Fotokopi Akta Kematian dari Dukcapil 5. Fotokopi Akta Kematian dari Dukcapil atau Akta Cerai
5. Fotokopi e-KTP Pengaju
6. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) Pengaju (Legalisir Pengadilan Agama) dari Suami dan Istri yang
4. PESERTA MENINGGAL DUNIA DALAM DINAS AKTIF
7. Fotokopi Surat Nikah atau KPI/ KPS/ KARIS/ KARSU sebelumnya
HAK YANG DIPEROLEH:
1. NILAI TUNAI TABUNGAN ASURANSI (NTTA) 8. Fotokopi Buku Rekening Tabungan Pengaju (Mitra Bayar Asabri) 6. Fotokopi e-KTP Suami dan Istri dengan alamat yang sama
2. SANTUNAN KEMATIAN SEKALIGUS (SKS) Catatan : Istri/ Suami yang dinikahi setelah pensiun tidak berhak (Apabila Alamat berbeda disertakan Asli Surat Keterangan
3. UANG DUKA WAFAT (UDW) BPI/ S Domisili)
4. BANTUAN BEASISWA (Taspen Proteksi Beasiswa*) 7. Fotokopi Legalisir Kartu Keluarga
1. Formulir Pengajuan 12. ISTRI/ SUAMI ATAU ANAK YANG MENDAPATKAN 8. Pas Foto Suami dan Istri masing-masing ukuran 4 x 6
2. Asli Riwayat Hidup Singkat (RHS) TUNJANGAN DARI PENERIMA PENSIUN MENINGGAL
sebanyak 6 lembar dengan Latar Biru
3. Asli Surat Keterangan Ahli waris (Istri/ Suami)/ Surat Keterangan DUNIA
Kuasa Ahli waris (anak) disahkan Lurah/ Kepala Desa HAK YANG DIPEROLEH: Catatan: Berkas masing-masing rangkap 3
4. Asli Surat Keterangan Sekolah/Kuliah BIAYA PEMAKAMAN ISTRI/SUAMI ATAU ANAK (BPI/ S
5. Fotokopi Legalisir Keputusan Pemberhentian Dengan Hormat ATAU BPA)
karena Meninggal Dunia dari PDW atau Fotokopi Legalisir 1. Formulir Pengajuan 22. PENGAJUAN PENINJAUAN KEPUTUSAN PENSIUN
(Usulan) Pemberhentian dengan Hormat dari Dan/ Kasatker ke 2. Fotokopi Keputusan Pensiun MEMASUKAN ANAK YANG LAHIR SETELAH PENSIUN
PDW 3. Fotokopi Akta Kematian dari Dukcapil 1. Formulir Pengajuan
6. Fotokopi Keputusan Pengangkatan Pertama/ CPNS 4. Fotokopi e-KTP Pengaju 2. Asli dan Fotokopi Keputusan Pensiun
7. Fotokopi Akta Kematian dari Dukcapil 5. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) Pengaju 3. Fotokopi Legalisir Akta Kelahiran
8. Fotokopi Legalisir Perincian Gaji saat Meninggal Dunia dari 6. Fotokopi Surat Nikah atau KPI/ KPS/ KARIS/ KARSU (kecuali 4. Fotokopi Legalisir Buku Nikah Istri/ Suami
Pekas (DPP Gaji KU-107) untuk pengajuan BPA)
5. Fotokopi KPI/ KPS/ KARIS/ KARSU/ SPPI/ SPPS
9. Fotokopi e-KTP Ahli waris 7. Fotokopi Buku Rekening Tabungan Pengaju (Mitra Bayar
Asabri) 6. Fotokopi Legalisir Kartu Keluarga
10. Fotokopi Kartu Keluarga (KK)
11. Fotokopi Surat Nikah atau KPI/KPS/KARIS/KARSU Catatan : 7. Fotokopi e-KTP Suami dan Istri
12. Fotokopi Buku Rekening Tabungan Pengaju (Mitra Bayar Asabri) - Istri/ Suami yang dinikahi setelah pensiun tidak berhak BPI/ S 8. Pas Foto Ukuran 4 x 6 sebanyak 10 lembar (Tamtama/
*Taspen Proteksi Beasiswa berlaku untuk anak sekolah berusia 5- - Anak yang lahir setelah pensiun tidak berhak BPA Bintara : Latar Biru, Perwira : Latar Merah)
17 tahun (terdaftar di lembaga pendidikan resmi)
13. PESERTA ASABRI MENINGGAL DUNIA (PENSIUN Catatan: Berkas masing-masing rangkap 3
5. PESERTA MENINGGAL DUNIA GUGUR/TEWAS DIBAYARKAN DI PT. TASPEN)
HAK YANG DIPEROLEH: HAK YANG DIPEROLEH:
23. PENGAJUAN PENERBITAN KEPUTUSAN PENSIUN PETIKAN
1. NILAI TUNAI TABUNGAN ASURANSI (NTTA) BIAYA PEMAKAMAN PESERTA PENSIUN (BPPP) KE-2 KARENA HILANG
2. SANTUNAN RESIKO KEMATIAN KHUSUS (SRKK) 1. Formulir Pengajuan
1. Formulir Pengajuan
3. BANTUAN BEASISWA (Taspen Proteksi Beasiswa*) 2. Asli Surat Keterangan Ahli waris (Jika diajukan oleh Istri/
Suami)/ Surat Keterangan Kuasa Ahli Waris (Jika diajukan 2. Asli dan Fotokopi Surat Keterangan Kehilangan dari Polsek
1. Formulir Pengajuan
2. Asli Riwayat Hidup Singkat (RHS) oleh Anak apabila Istri dan Suami meninggal dunia) 3. Asli dan Fotokopi Surat Pernyataan Tidak memiliki Pinjaman
3. Asli Surat Keterangan Ahli waris (Istri/ Suami)/ Surat Keterangan disahkan Lurah/ Kepala Desa dari Juru Bayar Tempat Pengambilan Gaji Pensiun
Kuasa Ahli waris (anak) disahkan Lurah/ Kepala Desa 3. Fotokopi Keputusan Pensiun 4. Fotokopi Keputusan Pensiun
4. Asli Surat Keterangan Sekolah/ Kuliah 4. Fotokopi Akta Kematian dari Dukcapil 5. Fotokopi Legalisir Buku Nikah Istri/ Suami
5. Fotokopi Legalisir Keputusan Gugur/ Tewas dari Dan/ Kasatker 5. Fotokopi Bukti Penerimaan Uang Duka Wafat dari Taspen 6. Fotokopi KPI/ KPS/ KARIS/ KARSU/ SPPI/ SPPS/ FPI/ S
6. Fotokopi Keputusan Pengangkatan Pertama/ CPNS 6. Fotokopi e-KTP Pengaju
7. Fotokopi Akta Kematian dari Dukcapil 7. Fotokopi Legalisir Kartu Keluarga
7. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) Pengaju
8. Fotokopi Legalisir Perincian Gaji saat meninggal dunia dari 8. Fotokopi Surat Nikah atau KPI/ KPS/ KARIS/ KARSU 8. Fotokopi e-KTP Suami dan Istri
Pekas (DPP Gaji KU-107) 9. Fotokopi Buku Rekening Tabungan Pengaju (Mitra Bayar Asabri) 9. Pas Foto Ukuran 4 x 6 sebanyak 10 lembar (Tamtama/Bintara
9. Fotokopi e-KTP Ahli Waris Catatan : : Latar biru, Perwira : Latar merah)
10. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) Catatan : Khusus PNS hanya perlu melampirkan Fotokopi
- Untuk Peserta yang Pensiun TMT 1 Agustus 1971
11. Fotokopi Surat Nikah atau KPI/KPS/KARIS/KARSU Keputusan Pensiun
12. Fotokopi Buku Rekening Tabungan (Mitra Bayar Asabri) - Memiliki NRP atau NIP
13. Fotokopi Legalisir Sprin Tugas
14. Fotokopi Legalisir Kronologis Kejadian 14. ISTRI/SUAMI PESERTA ASABRI MENINGGAL DUNIA 24. PENGAJUAN PENINJAUAN/ RALAT KEPUTUSAN PENSIUN
15. Fotokopi Resume medis/Hasil Pemeriksaan Medis (PENSIUN DIBAYARKAN DI PT. TASPEN)
HAK YANG DIPEROLEH: 1. Formulir Pengajuan
6. ISTRI/ SUAMI ATAU ANAK MENINGGAL DUNIA DARI PESERTA BIAYA PEMAKAMAN ISTRI/SUAMI (BPI/ S) 2. Asli dan Fotokopi Legalisir Keputusan Pensiun
AKTIF 1. Formulir Pengajuan 3. Fotokopi Legalisir Keputusan Kenaikan Pangkat (Jika
HAK YANG DIPEROLEH: 2. Asli Surat Keterangan Ahli waris (Jika diajukan oleh Istri/ melakukan perubahan Pangkat) atau
BIAYA PEMAKAMAN ISTRI/SUAMI ATAU ANAK Suami)/ Surat Keterangan Kuasa Ahli Waris (Jika diajukan
4. Fotokopi Legalisir Akta Kelahiran (Jika melakukan perubahan
oleh Anak apabila Istri dan Suami meninggal dunia)
1. Formulir Pengajuan disahkan Lurah/ Kepala Desa Nama) atau
2. Fotokopi Daftar Susunan Keluarga dari Kesatuan atau KU 1 3. Fotokopi Keputusan Pensiun 5. Fotokopi Daftar Rincian Gaji Terakhir (Jika melakukan
3. Fotokopi Legalisir Perincian Gaji saat meninggal dari Pekas
4. Fotokopi Akta Kematian dari Dukcapil perubahan nominal Gaji Pokok/ Pensiun Pokok) dan
(DPP Gaji KU 107)
4. Fotokopi Akta Kematian dari Dukcapil 5. Fotokopi Bukti Penerimaan Uang Duka Wafat dari Taspen 6. Pas Foto Ukuran 4 x 6 sebanyak 10 lembar (Tamtama/Bintara
5. Fotokopi e-KTP Pengaju (Khusus pengajuan Pensiun Wari/ Janda/ Duda Meninggal : Latar Biru, Perwira : Latar Merah)
6. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) Dunia) Catatan: Berkas masing-masing rangkap 3
7. Fotokopi Surat Nikah atau KPI/KPS/KARIS/KARSU 6. Fotokopi e-KTP Pengaju
8. Fotokopi Buku Rekening Tabungan Pengaju (Mitra Bayar Asabri) 7. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) Pengaju
25. PENGAJUAN UANG KEKURANGAN PENSIUN (UKP)
8. Fotokopi Surat Nikah atau KPI/ KPS/ KARIS/ KARSU
PEMBAYARAN TUNJANGAN CACAT
9. Fotokopi Buku Rekening Tabungan Pengaju (Mitra Bayar Asabri)
1. Formulir Pengajuan
7. PESERTA MENINGGAL DUNIA DALAM DINAS Catatan :
AKTIF/PENSIUN - Untuk Peserta yang Pensiun TMT 1 Agustus 1971 2. Fotokopi Keputusan Pensiun dan Tunjangan Cacat
HAK YANG DIPEROLEH: - Memiliki NRP atau NIP 3. Fotokopi Legalisir Keputusan Cacat dari Panglima TNI;\
PENSIUN WARI/JANDA/DUDA - Istri/ Suami yang dinikahi pada saat aktif 4. Fotokopi e-KTP Pengaju
1. Formulir Pengajuan 5. Fotokopi Kartu Keluarga
2. Asli dan Salinan Keputusan Pensiun (bagi peserta meninggal 15. PENGAJUAN MUTASI PINDAH KANTOR BAYAR 6. Fotokopi Sprin Tugas
dunia dalam dinas aktif) 1. Formulir pengajuan 7. Fotokopi Kronologis Kejadian
3. Asli SKPP dari KPPN/ e-SKPP (bagi peserta meninggal dunia 2. Formulir SP3R bagi pengajuan mutasi ke rekening bank Catatan: Asli Skep Cacat dibawa pada saat pengajuan
dalam dinas aktif) 3. Fotokopi Keputusan pensiun
4. Asli Surat Keterangan Kuliah (bagi anak yang kuliah dan telah 4. Fotokopi e-KTP Pengaju
berusia lebih dari 21 tahun s/d 25 tahun) 5. Fotokopi Buku Rekening Tabungan Pengaju (Mitra Bayar
5. Asli Surat Keterangan Belum Menikah lagi/ Kejandaan disahkan Asabri)
Lurah/ Kepala Desa
6. Pas Foto Ukuran 4 x 6 sebanyak 2 lembar
Catatan :
- Asli Skep Pensiun dibawa untuk di cap emboss
 26. PENGAJUAN JKK SANTUNAN CACAT 29. Pengajuan Klaim Reimburse Perawatan Peserta atau
1. Formulir Pengajuan Kesatuan
2. Fotokopi Legalisir Keputusan Cacat dari Panglima TNI/ 1. Formulir Pengajuan;
Kapolri 2. Asli Surat Pengajuan Reimburse
3. Fotokopi Legalisir Perincian Gaji saat kejadian cacat dari (Lampiran D)
Pekas (DPP Gaji KU-107) 3. Fotokopi KTA TNI/POLRI;
4. Fotokopi e-KTP Pengaju 4. Surat Keterangan kronologi kejadian kecelakaan kerja
5. Fotokopi Sprin Tugas dari Satker/Lapharsus
5. Asli kwitansi pembayaran rumah sakit
6. Fotokopi Kronologis Kejadian
6. Rincian biaya pelayanan rumah sakit
7. Foto Kondisi Anggota Badan yang mengalami cacat. 7. Rincian biaya obat farmasi
8. Fotokopi Resume medis/keterangan pendukung medis 8. Resume medis/Keterangan medis dan laporan Tindakan
lainnya jika dibutuhkan operasi
9. Hasil pemeriksaan lab atau radiologi/expertise
Catatan : Untuk Kejadian Cacat TMT 1 Juli 2015 10. Surat jaminan Jasa Raharha (bila kecelakaan lalulintas
ganda)
11. Fotokopi Buku Rekening Tabungan Pengaju (Mitra Bayar
27. PENGAJUAN KLAIM PERAWATAN DARI FASKES ASABRI)
1. Formulir Pengajuan
2. Fotokopi e-KTP Pengaju
3. Fotokopi KTA TNI/ POLRI
4. Asli Surat Laporan Laka Kerja dari Dan/ Kasatker (Form A dan
B)
5. Asli Surat Keterangan Medis dari Faskes (Form C1 dan C2)
6. Asli Kuitansi bermaterai dan stempel Rumah Sakit
7. Rincian Biaya Perawatan dan Obat-obatan
8. Fotokopi Hasil Pemeriksaan Penunjang (Hasil pemeriksaan
laboratorium, rontgen, dll)
9. Resume Medis
10. Surat Rekap Tagihan Rawat dari Faskes
11. Laporan Medis Rawat Inap (Untuk perpanjangan rawat inap)
12. Surat Keterangan Dokter (Untuk pemakaian alat orthese)
13. Formulir Biaya Pengangkutan Kecelakaan Kerja (Untuk
pengajuan biaya pengangkutan)

28. PENGAJUAN KLAIM PERAWATAN DARI FASKES

1. Formulir Pengajuan
2. Fotokopi e-KTP yang masih berlaku
3. Fotokopi KTA TNI/ POLRI
4. Asli Surat Laporan Laka Kerja dari Dan/ Kasatker (Form A dan
B)
5. Asli Kuitansi Tagihan Faskes bermaterai dan stempel Rumah
Sakit
6. Rincian biaya pelayanan rumah sakit
7. Rincian biaya obat farmasi
8. Resume Medis dan Laporan Operasi
9. Fotokopi Hasil Pemeriksaan Penunjang (Hasil pemeriksaan
laboratorium, rontgen, dll)
10. Surat Keterangan Dokter (Untuk pemakaian alat orthese)
11. Formulir Biaya Pengangkutan Kecelakaan Kerja (Untuk
pengajuan biaya pengangkutan)
12. Surat Penagihan Biaya Perawatan

MITRA BAYAR ASABRI :

7. Bank BTN
1. Pos Indonesia
8. Bank Bumi Arta
2. Bank BRI
9. Bank BJB
3. Bank BTPN
10. Bank Jateng
4. BNI
11. Bank Jatim
5. Bank Woori Saudara
12. Bank Mantap
6. Bank Bukopin
13. Bank Syariah Indonesia