PEMERINTAH KOTA SURABAYA

UPTSA Timur : Jl. Menur No. 30 C, Surabaya

UPTSA Pusat : Jl. Tunjungan No.1-3 Genteng, Surabaya
Telp. (031) 5982284 (UPTSA Timur), 031-99001779 (UPTSA Pusat)

TANDA TERIMA BERKAS PENDAFTARAN

NOMOR PENDAFTARAN : 97243 / 05-06-2023
NAMA PEMOHON : MALICHA
ALAMAT PEMOHON : SIWALANKERTO SELATAN 78 C
NO PONSEL : 082131622712
ALAMAT EMAIL : ibuikaaa12@gmail.com
Orang Tua atau Pasangan dalam perkawinan Sebagai
JENIS IZIN :
Pewaris (SKAW)
KODE PIN MONITORING : 9ZJVDU
Kategori Layanan : Layanan Kelurahan
Lokasi Pengambilan SK / Rekom :
Data Permohonan Saudara sudah terdaftar dengan Nomor Tahun (harap untuk dicatat dan menyimpan
bukti pendaftaran ini).

Tanda terima ini hanya sebagai bukti bahwa Saudara telah melakukan pendaftaran online dan bukan
sebagai bukti bahwa berkas Saudara sudah lengkap dan benar.

Saudara akan menerima informasi lebih lanjut melalui email setelah berkas permohonan di-verifikasi oleh
petugas Unit Pelayanan Terpadu Satu Atap (UPTSA) sesuai tenggat waktu yang telah ditetapkan oleh
regulasi yang berlaku (tidak termasuk pending / penundaan proses perizinan).
SYARAT YANG DILAMPIRKAN :

NO. PERSYARATAN ADA / TIDAK ADA

1. KTP/Kartu Keluarga/dokumen kependudukan Pewaris lainnya ADA
2. Akta Kematian Pewaris ADA
3. Buku Nikah Pewaris atau Dokumen Lain yang Dipersamakan ADA
(Dokumen Lain yang Dipersamakan yang diterbitkan oleh KUA,
Catatan Sipil dan Pengadilan)
4. Akta Kematian Ahli Waris (apabila Ahli Waris meninggal dunia) TIDAK ADA
5. Akta Kelahiran Ahli Waris ADA
6. KTP Ahli Waris ADA
7. Kartu Keluarga Ahli Waris ADA
8. KTP 2 (dua) orang saksi ADA
9. Surat pengantar dari Ketua RT dengan diketahui oleh Ketua RW ADA
10. Surat pernyataan para Ahli Waris sesuai dengan silsilah keluarga TIDAK ADA
yang menyatakan sebagai Ahli Waris dan ditandatangani oleh para
Ahli Waris dan 2 (dua) orang saksi serta dibubuhi meterai
11. Surat Pernyataan kebenaran semua kelengkapan dokumen menjadi ADA
tanggung jawab pemohon (download disini)