CHEKLIST PENGURUSAN REKOM SIPTTK

Diserahkan Saat Pengambilan Rekomendasi SIPTTK

Nama :
Tempat Kerja :
No. HP :
Tgl Pengajuan :

No Persyaratan Ada Tidak

1 Ijazah terakhir (sesuai yang tercantum di STRTTK)

2 STRTTK yang masih berlaku (maksimal 3 bulan sebelum ED)

3 SIPTTK Lama / FC Surat Pencabutan SIPTTK

4 Surat Keterangan Berhenti Kerja (bagi yang pindah tempat

bekerja)
5 Surat pernyataan bermaterai belum pernah mengurus
SIPTTK bermaterai dan di tanda tangani pemohon (Bagi
6 yang
KTP belum pernah mengurus SIPTTK) (Contoh → Klik Disini

7 KTAN atau Form pengurusan KTAN (Untuk yang belum

mempunyai KTAN / ED)
8 Ijin Sarana (Surat Ijin Apotek, Surat Ijin Operasinal
Kilik/Rumah Sakit)
9 Surat Permohonan Sarana Baru dari Dinas Kesehatan Kota
Surabaya (Untuk Sarana Baru)
10 IMB atau Surat Pernyataan bermaterai bahwa alamat yang
sesuai IMB (Contoh → Klik Disini )
11 Surat Keterangan Kerja dilengkapi Hari, Jam (Sebutkan Shift
bila bekerja lebih dari 1 Shift) dan Libur dalam 1 minggu
12 Surat Tidak Keberatan dari Sarana 1 (untuk permohonan
Sarana ke-2, ke-3)
13 Pas Photo ukuran 4x6 (2 lembar)

14 Bukti Transfer/Pembayaran Asli dan Fofokopi

Ttd Pemohon Ttd Penerima

(…………………………………) (…………………………………)