BERITA ACARA CEKLIST KELENGKAPAN DOKUMEN PERMOHONAN

PINJAMAN/PEMBIAYAAN DARI KOPERASI SIMPAN PINJAM/UNIT SIMPAN PINJAM

(KONVEN/SYARIAH)

Pada hari ini,………………, tanggal ……………………… , telah dilakukan pengecekan kelengkapan

dokumen permohonan pinjaman/pembiayaan sebagai berikut:

Nama Koperasi :
Alamat :
Tgl. Formulir Permohonan :
Plafon Permohonan :
Peruntukan :
Telp. Kantor/HP. :
Email :

Alamat suratmenyurat :□ Email □Jasa ekspedisi sesuai dengan alamat tertera

ID Proposal :
No. DokumenPersyaratan Asli/Copy Ada Tidak Keterangan
Ada
1 Formulir aplikasi permohonan yang Asli
telah diisi
2 Fotocopy akta pendirian atau Copy
anggaran dasar dan/atau
perubahan-perubahannya beserta
surat keputusan pengesahan1)
3 Fotocopy laporan hasil RAT terakhir Copy
4 Rekening koran bank operasional Asli
usaha Koperasi minimal 6 (enam)
bulan terakhir.
5 Fotocopy laporan keuangan unit Copy
usaha yang akan dibiayai atau
laporan konsolidasi 1 tahun terakhir2)
6 Fotocopy KTP Pengurus dan Pengawas:
Ketua Copy
Sekretaris Copy
Bendahara Copy
Ketua Pengawas Copy
Anggota Pengawas Copy
7 Fotocopy perijinan Koperasi:
NIB/TDP yang masih berlaku Copy
Ijin usaha yang masih berlaku Copy
SK Domisili/Sejenisnya Copy
NPWP Copy

Jl. Letjend. M. T. Haryono Kav. 52-53 DKI Jakarta 12770, Telp./Fax. (021)7990756/7989746
Website: www.lpdb.id Email: info@danabergulir.com
8 Fotocopy bukti Status Kantor3) Copy
9 Fotocopy dokumen objek jaminan4) Copy
10 Rekap data pencairan pinjaman 12 Asli
bulan terakhir ditandatangi pengurus
dan dicap.
11 Rekap data kolektibilitas piutang 12 Asli
bulan terakhir ditandatangani
pengurus dan dicap.
12 Fotocopy Sertifikat Nomor Induk Copy
Koperasi (NIK)
13 Masih memiliki pinjaman berjalan di
LPDB-KUMKM:
□Ya □ Tidak
Jika Ya:
Kondisi kolektibilitas:
□Lancar □ Tidak
Terdapat tunggakan atau denda?
□Ya □ Tidak

Keterangan:

1. 1). Jika surat keputusan pengesahan belum ada dapat diganti pelaporan pemberitahuan. Jika akta pendirian
dan/atau perubahan-perubahannya serta pengesahan ada yang hilang, dapat diganti dengan Salinan atau
surat keterangan hilang dari kepolisian dan surat keterangan dari perangkat daerah atau Kementerian yang
membidangi Koperasi.
2. 2). Laporan keuangan minimal terdiri dari Neraca, Perhitungan hasil usaha dan arus kas. Untuk pengajuan
pinjaman lebih dari Rp.5.000.000.000,- (lima miliar rupiah), fotocopy laporan keuangan harus hasil audit
oleh Kantor Akuntan Publik (KAP).
3. 3). Bukti status kantor dapat berupa fotocopy sertifikat kantor (jika status kantor milik sendiri), fotocopy
perjanjian sewa atau bukti pembayaran sewa (jika status kantor sewa), surat pernyataan (jika status kantor
dipinjami/pinjampakai).
4. 4). Jika objek jaminan berupa sertifikat tanah dan/atau bangunan, dilengkapi dengan fotocopy bukt i
pembayaran pajak PBB. Jika rencana jaminan berupa kendaraan, berupa fotocopy BPKB. Jika rencana
jaminan berupa mesin, berupa fotocopy faktur pembelian. Atau jika berupa gadai deposito/cash collateral,
asuransi/lembaga penjaminan, dan lainnya yang belum tersedia buktinya, terdapat isian rencana jaminan
pada formulir aplikasi.

Yang menyerahkan, Yang menerima,

Ketua/yang mendapat kuasa/dll Petugas Penerima Proposal

(……………………………….) (…………………………….)

Jl. Letjend. M. T. Haryono Kav. 52-53 DKI Jakarta 12770, Telp./Fax. (021)7990756/7989746
Website: www.lpdb.id Email: info@danabergulir.com