PEJABAT PENGADAAN BARANG DAN JASA

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PACITAN

UPT PUSKESMAS PAKISBARU
BERITA ACARA
KLARIFIKASI TEKNIS DAN NEGOSIASI HARGA

NOMOR :
KEGIATAN : JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
PEKERJAAN : BELANJA LAPTOP
SKPD : DINAS KESEHATAN
UPT : PUSKESMAS PAKISBARU
ALAMAT : DESA NGROMO KEC. NAWANGAN KAB. PACITAN
TA : 2016

Pada hari ini Selasa tanggal duapuluh empat Bulan Nopember Tahun Duaribu Lima Belas Pukul
11.00 WIB bertempat di CV. Victory Prima Nusa Surakarta Jln Veteran No. 238 Surakarta
Kami selaku Pejabat Pengadaan menyelenggarakan klarifikasi teknis dan negosiasi harga terhadap penawaran
dari CV. Victory Prima Nusa Komputer Sebagai Berikut :
No Uraian Klarifikasi Hasil Klarifikasi
1. Pejabat pengadaan mempertanyakan CV. Victory Prima Nusa Komputer bersedia dan
kepada CV. Victory Prima Nusa Komputer sanggup melaksanakan pekerjaan sesuai spesifikasi
mengenai kesanggupan menyediakan teknis yang dipersyaratkan dengan jangka waktu
barang / jasa sebagaimana spesifikasi 14 (empatbelas ) hari Kalender
teknis yang ditetapkan dengan jangka waktu
pelaksanaan selama 14 ( empat belas ) hari
Kalender
2. Pejabat Pengadaan meminta harga penawara CV. Victory Prima Nusa Komputer menyatakan
untuk lebih rendah dari harga penawaran harga penawaran sudah diperhitungkan dengan
semula seksama sesuai harga pasar dan bersedia melaksanakan
pengadaan ini dengan negosiasi pengadaan ini dengan
harga negosiasi Rp. 9.000.000,-

Kesimpulan :
1. Pejabat Pengadaan dan CV. Victory Prima Nusa Komputer telah sepakat dengan pemenuhan
spesifikasi teknis dan waktu pelaksanaan sebagaimana telah ditentukan dalam dokumen pengadaan
dengan harga negosiasi yaitu Rp. 9.000.000,- ( Sembilan juta rupiah ) yang dinilai wajar, sesuai
harga pasar dan dapat dipertanggungjawabkan.

2. Harga negosiasi tersebut sudah termasuk pajak-pajak, bea materai, keuntungan dan overhead
perusahaan dan telah diperbandingkan dengan Harga Perkiraan Sendiri. (HPS).

Demikian Berita Acara Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga ini telah disetujui kedua belah pihak,
 dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan sebagaimaan mestinya

PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

PENYEDIA DINAS KESEHATAN KABUPATEN PACITAN
CV. VICTORY PRIMA NUSA UPT PUSKESMAS PAKISBAARU

RAHAYU MURNIYATI MUHAMMAD JAMHARI, SKM

NIP. 19780501 200604 1 021
 PEJABAT PENGADAAN BARANG DAN JASA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PACITAN
UPT PUSKESMAS PAKISBARU

LAMPIRAN BERITA ACARA KLARIFIKASI TEKNIS DAN NEGOSIASI HARGA

NOMOR :
KEGIATAN : JAMINAN KESEHATAN NASIONAL
PEKERJAAN : BELANJA LAPTOP
SKPD : DINAS KESEHATAN
UPT : PUSKESMAS PAKISBARU
ALAMAT : DESA NGROMO KEC. NAWANGAN KAB. PACITAN
TA : 2016

HARGA SATUAN
NAMA BARANG SPESIFIKASI JUMLAH (Rp.) HARGA (Rp.)

LAPTOP laptop Asus A455lb-wx002 1 Unit 8,181,819 8,181,819

care i5-5200 / 1 tb / 4gb / nvidia
2gb / 14 " / dvd / dos

Jumlah 8,181,819
Ppn 10 % 818,181
Total 9,000,000
Terbilang :###

PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

PENYEDIA DINAS KESEHATAN KABUPATEN PACITAN
CV. VICTORY PRIMA NUSA UPT PUSKESMAS PAKISBAARU
T.A 2016
RAHAYU MURNIYATI MUHAMMAD JAMHARI, SKM
NIP. 19780501 200604 1 021
 10
110
743,802
 PEJABAT PENGADAAN BARANG DAN JASA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PACITAN
UPT PUSKESMAS PAKISBARU
BERITA ACARA
KLARIFIKASI TEKNIS DAN NEGOSIASI HARGA

NOMOR :
KEGIATAN : PELAYANAN KESEHATAN DASAR
PEKERJAAN : BELANJA SERAGAM
SKPD : DINAS KESEHATAN
UPT : PUSKESMAS PAKISBARU
ALAMAT : DESA NGROMO KEC. NAWANGAN KAB. PACITAN
TA : 2016

Pada hari ini Selasa tanggal duapuluh empat Bulan Nopember Tahun Duaribu Lima Belas Pukul
10.00 WIB bertempat di Koperasi SERBA USAHA Jln. Dr. Sutomo No. 74 Pacitan Telp. ( 0357 ) 885708
Kami selaku Pejabat Pengadaan menyelenggarakan klarifikasi teknis dan negosiasi harga terhadap penawaran
dari Koperasi Serba Usaha Sebagai Berikut :
No Uraian Klarifikasi Hasil Klarifikasi
1. Pejabat pengadaan mempertanyakan Koperasi Serba Usaha, bersedia dan
kepada Koperasi Serba Usaha Pacitan sanggup melaksanakan pekerjaan sesuai spesifikasi
mengenai kesanggupan menyediakan teknis yang dipersyaratkan dengan jangka waktu
barang / jasa sebagaimana spesifikasi 14 (empatbelas ) hari Kalender
teknis yang ditetapkan dengan jangka waktu
pelaksanaan selama 14 ( empat belas ) hari
Kalender
2. Pejabat Pengadaan meminta harga penawaranKoperasi Serba Usaha menyatakan
untuk lebih rendah dari harga penawaran harga penawaran sudah diperhitungkan dengan
semula seksama sesuai harga pasar dan bersedia melaksanakan
pengadaan ini dengan negosiasi pengadaan ini dengan
harga negosiasi Rp. 7.643.000,-

Kesimpulan :
1. Pejabat Pengadaan dan Koperasi Serba Usaha telah sepakat dengan pemenuhan
spesifikasi teknis dan waktu pelaksanaan sebagaimana telah ditentukan dalam dokumen pengadaan
dengan harga negosiasi yaitu Rp. 7.643.000,-
( Tujuh juta Enamratus empatpuluh tiga ribu rupiah ) yang dinilai wajar, sesuai
harga pasar dan dapat dipertanggungjawabkan.
2. Harga negosiasi tersebut sudah termasuk pajak-pajak, bea materai, keuntungan dan overhead
perusahaan dan telah diperbandingkan dengan Harga Perkiraan Sendiri. (HPS).

Demikian Berita Acara Klarifikasi Teknis dan Negosiasi Harga ini telah disetujui kedua belah pihak,
dibuat dalam rangkap secukupnya untuk dipergunakan sebagaimaan mestinya

PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

PENYEDIA DINAS KESEHATAN KABUPATEN PACITAN
KOPERASI SERBA USAHA PACITAN UPT PUSKESMAS PAKISBAARU

SUHARTO MUHAMMAD JAMHARI, SKM

NIP. 19780501 200604 1 021
 PEJABAT PENGADAAN BARANG DAN JASA
DINAS KESEHATAN KABUPATEN PACITAN
UPT PUSKESMAS PAKISBARU

LAMPIRAN BERITA ACARA KLARIFIKASI TEKNIS DAN NEGOSIASI HARGA

NOMOR :
KEGIATAN : PELAYANAN KESEHATAN DASAR
PEKERJAAN : BELANJA SERAGAM
SKPD : DINAS KESEHATAN
UPT : PUSKESMAS PAKISBARU
ALAMAT : DESA NGROMO KEC. NAWANGAN KAB. PACITAN
TA : 2016

HARGA SATUAN
NAMA BARANG SPESIFIKASI JUMLAH (Rp.) HARGA (Rp.)

Kain seragam Kain seragam warna biru 81.75 M 85,000 6,948,750

Jumlah 6,948,750
Ppn 10 % 694,875
Total 7,643,625
Terbilang : Tujuhjuta Enamratus empatpuluh empat ribu duaratus limapuluh rupiah

PEJABAT PENGADAAN BARANG/JASA

PENYEDIA DINAS KESEHATAN KABUPATEN PACITAN
KOPERASI SERBA USAHA UPT PUSKESMAS PAKISBAARU
T.A 2016

SUHARTO MUHAMMAD JAMHARI, SKM

NIP. 19780501 200604 1 021
 10
110
7,727