No.

/
ROUTING SLIP
Perizinan/Non PerizinanBidangPertanahan
IPTB Baru (DPM & PTSP) IPTB Perpanjangan (DPM & PTSP)

DATA PEMOHON
NamaPemohon :

(Nama Perusahaan BilaMerupakanBadan Usaha)

AlamatPemohon :

(Alamat Perusahaan BilaMerupakanBadanHukum)

No. Telepon/HP :

PERSYARATAN
1 Formulir permohonan pengajuan
2 Fotokopi Ijazah yang dilegalisir atau membawa ijazah asli untuk diperlihatkan
3 Fotokopi KTP pemohon yang masih berlaku
4 Fotokopi Kartu Tanda Anggota Asosiasi Profesi tahun berlaku (dengan menunjukan aslinya)
5 Rekomendasi dari Asosiasi Profesi (mencantumkan bidang pekerjaan dan golongan)
6 Fotokopi Sertifikat Keahlian
7 Fotokopi NPWP
8 Pas foto ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar latar belakang merah
9 IPTB asli yang sudah habis masa berlakunya (untuk perpanjangan)
10 Surat Keterangan Bekerja
11 Surat Kuasa (bermaterai) dan fotokopi KTP yang dikuasakan
12 Rekomendasi dari Dinas Penataan Kota Provinsi DKI Jakarta sesuai PERGUB 146 Tahun 2015
(setelah dilakuka wawancara)
13 Formulir Isian
14 Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran Dokumen (materai 6000)

CATATAN

NO LANGKAH PROSEDUR PARAF TGL PARAF KETERANGAN

DITERIMA
1 BIDANG PELAYANAN ADMINISTRASI
Staf Pelayanan Administrasi
Koordinator Pelayanan Administrasi
Kabid Pelayanan Administrasi
2 BIDANG PELAYANAN TEKNIS
Koordinator Pelayanan Teknis
Staf Pelayanan Teknis
Kabid Pelayanan Teknis
3 SUBBAG UMUM
Staf Subbag Umum
Kasubag Umum
4 SEKRETARIS DPM & PTSP
5 KEPALA DPM & PTSP

KPTSP KOTA/KAB/SATLAK KEC/SATLAK KEL/SKPD UKPD LAIN *)

KET FO TEKNIS TU LAIN KASAT

*) Pilihsalahsatu
 No.

Jakarta, 24 April 2018

Hal : FormulirPerpanjangan IPTB Kepada :

Yth. Kepala DPM & PTSP
Provinsi DKI Jakarta
di Jakarta

Dengan hormat,

Bersama ini saya mengajukan permohonan :

IPTB Baru (DPM & PTSP) IPTB Perpanjangan (DPM & PTSP)

DATA PEMOHON
NamaPemohon : NURHOLIS SETIAWAN

(Nama Perusahaan Bila Merupakan Badan Usaha)

AlamatPemohon : Jl. Suseno No.334 Rt-01/Rw-04 Dusun Krajan Desa tampo Kec. Cluring, Kab. Banyuwangi,
Jawatimur 68482
No. Telepon/HP : +6281234004939

BidangKeahlian : Arsitektur Instalasi (LAL) Instalasi (TUG)

Konstruksi Instalasi (SDP)
Instalasi (LAK) Instalasi (TDG)

BidangPekerjaan : Perencana PengawasPelaksana PengkajiTeknis

Pemelihara

Dan saya lampirkan Persyaratan permohonan IPTB yaitu sebagai berikut :

PERSYARATAN
1 Formulir permohonan pengajuan
2 Fotokopi Ijazah yang dilegalisir atau membawa ijazah asli untuk diperlihatkan
3 Fotokopi KTP pemohon yang masih berlaku
4 Fotokopi Kartu Tanda Anggota Asosiasi Profesi tahun berlaku (dengan menunjukan aslinya)
5 Rekomendasi dari Asosiasi Profesi (mencantumkan bidang pekerjaan dan golongan)
6 Fotokopi Sertifikat Keahlian
7 Fotokopi NPWP
8 Pas foto ukuran 3x4 sebanyak 2 (dua) lembar latar belakang merah
9 IPTB asli yang sudah habis masa berlakunya (untuk perpanjangan)
10 Surat Keterangan Bekerja
11 Surat Kuasa (bermaterai) dan fotokopi KTP yang dikuasakan
12 Rekomendasi dari Dinas Penataan Kota Provinsi DKI Jakarta sesuai PERGUB 146 Tahun 2015
(setelah dilakukan wawancara)
13 Formulir Isian
14 Surat Pernyataan Keabsahan dan Kebenaran Dokumen (materai 6000)

Permohonan ini saya ajukan untuk disetujui, atas perhatiannya diucapkan terima kasih

Hormat Saya,
Yang mengajukan

Catatan : Permohonan dapat diproses Nurholis Setiawan

apabila persyaratan lengkap
 PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
DINAS PENANAMAN MODAL & PELAYANAN TERPADU SATU PINTU
Jl. Kebon Sirih Nomor 18 Blok H Lantai 18. Kode Pos : 10110

Formulir Permohonan Isian Izin Pelaku Teknis Bangunan

Pas Foto 3x4 Pas Foto 3x4

1 Nama Lengkap NURHOLIS SETIAWAN

2 Tempat, Tanggal Lahir Banyuwangi, 31 OKTOBER 1981
3 Alamat Jl. Suseno No.334 Rt-01/Rw-04 Dusun Krajan
- Kelurahan Tampo
- Kecamatan Cluring
- Wilayah Banyuwangi
- Provinsi Jawatimur
4 Kartu Tanda Penduduk
- Nomor 3510063110920002
- Dikeluarkan di Banyuwangi
- Berlaku sampai tanggal Seumur Hidup
5 Pendidikan
- SD
- SMP
- SMA
- Sekolah Tinggi
- S1
- S2 Arsitektur Engineering
- S3

Assosiasi Profesi IAI (Ikatan Arsitek Indonesia)

7 Sertifikat keahlian
- Nomor 0696499
- Klasifikasi dan Kualifikasi ARSITEK - UTAMA
- Berlaku sampai 4 JANUARI 2020
8 Pengalaman Bekerja Nama Instansi/Perusahaan Alamat Tahun Jabatan
TERLAMPIR

9 Pengalaman Proyek Nama dan Jenis Proyek Lokasi Lantai Tahun

TERLAMPIR

Hormat Saya,
Yang mengajukan

Nurholis Setiawan
 SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN

Yang Bertandatangan di bawahini :

Nama : NURHOLIS SETIAWAN

Alamat : Jl. Suseno No.334 Rt-01/Rw-04 Dusun Krajan Desa tampo Kec. Cluring, Kab.
Banyuwangi, Jawatimur 68482
Sebagai : Perencana Bangunan Gedung
a. Bidang keahlian : BANGUNAN GEDUNG
b. Bidang Pekerjaan : ARSITEKTUR
c. Golongan : UTAMA

Menyatakan dengan sesungguhnya :

1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan perpanjangan/pemuktahiran

data/pengaktifan kembali ini adalah Benar dan Sah.

2. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa dokumen – dokumen yang telah kami
berikan tidak benar, maka bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan
ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 25 April 2018

Nurholis Setiawan
 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawahini :

Nama : NURHOLIS SETIAWAN

NIK : 3510063110920002
Alamat : Jl. Suseno No.334 Rt-01/Rw-04 Dusun Krajan Desa tampo Kec. Cluring,
Kab. Banyuwangi, Jawatimur 68482

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

Nama :
NIK :
Alamat :

Untuk melakukan Pengurusan Perpanjangan SIPTB (SuratIzin Pelaku Teknis Bangunan)

atas nama; Nurholis setiawan ke Badan Pelayanan Terpadu Satu Pintu (BPTSP) Provinsi
DKI JakartaJl. Kebon Sirih Nomor 18 Blok H Lantai 18 Jakarta 10110.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 25 April 2018

Yang menerima kuasa, Yang memberikan kuasa,

( )