FORMULIR PENDAFTARAN

SERTIFIKASI KEAHLIAN
(SKA)

LEMBAGA SERTIFIKASI PERHIMPUNAN AHLI TEKNIK INDONESIA ( LS PATI )

Gedung Kenari Baru Lt. 4 Ruang 407 Jl. Salemba Raya no. 2 Jakarta Pusat Telp. : (021) 3140789, 3141237 Fax. : (021) 3140789 E_mail : lspati@pati.or.id

Form : 11/LSPATI08/REV02

SURAT PERMOHONAN SERTIFIKASI

Kepada Yth. Ketua LS PATI Wilayah Di ....................... Dengan hormat, Bersama ini saya memohon pendaftaran sertifikasi kepada Lembaga Sertifikasi PATI, dengan data sebagai berikut : Nama Alamat Kelurahan Kecamatan Kota/Kabupaten Propinsi No. Telepon E-Mail Bidang/Sub Bidang yang Diminati
BIDANG ARSITEKTUR ARSITEK ARSITEK LANSEKAP TEKNIK SIPIL STRUKTUR TRANSPORTASI Perencana Jalan SIPIL Perencana Jembatan Pelaksana Jalan Pelaksana Jembatan Pengawas Jalan Pengawas Jembatan SUMBER DAYA AIR TEKNIK MESIN MEKANIKAL SISTEM TATA UDARA & REFRIGERASI SISTEM PLUMBING SISTEM TRANSPORTASI DALAM GEDUNG ELEKTRIKAL TATA LINGKUNGAN TEKNIK TENAGA LISTRIK TEKNIK ELEKTRONIKA & TEKNIK KOMUNIKASI TEKNIK LINGKUNGAN AS 301 AS 302 AS 306 AS 307 AS 311 AS 312 AS 400 AM 100 AM 200 AM 300 AM 400 AE 100 AE 200 AT 100 SUB BIDANG KODE AA 100 AA 300 AS 100 AS 200 PEMULA KUALIFIKASI MUDA MADYA UTAMA

Demikian surat permohonan ini saya buat untuk dapat dipertimbangkan. Atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih. .................... , ............................ 20 . Hormat saya,

( . )

Nama Jelas
Form : 13/LSPATI08/REV02

PERHIMPUNAN AHLI TEKNIK INDONESIA

FORMULIR PENDAFTARAN KEANGGOTAAN
1. Isilah formulir ini selengkap-lengkapnya dengan huruf cetak. 2. Untuk kotak pilihan beri tanda silang (x) pada kotak yang dipilih. 3. Sertakan pada formulr permohonan ini fotocopy kartu tanda penduduk, ijazah pendidikan terakhir 2 lembar pasfoto ukuran 3 x 4 cm. 4. Setelah diisi, kirimkan formulir ini kepada Pengurus Wilayah Perhimpunan Ahli Teknik Indonesia (PATI) yang ada di Daerah Tingkat I di mana Anda tinggal. Kalau Pengurus Wilayah tersebut belum ada, kirimkan langsung kepada Sekretariat LS-PATI.

NAMA Laki-laki Perempuan

TANGGAL LAHIR TEMPAT LAHIR

Tanggal

Bulan

Tahun

Nama Kota Propinsi Negara ALAMAT RUMAH

Kota Nomor Telepon

Kode Pos

1. PENDIDIKAN TERTINGGI

SLTP-Umum Kejuruan SLTA-Umum Kejuruan AKADEMI PROGRAM DIPLOMA PERGURUAN TINGGI PENDIDIKAN LAIN

lulus tahun lulus tahun lulus tahun lulus tahun lulus tahun lulus tahun lulus tahun lulus tahun

. . . . . . . .

JURUSAN NAMA LEMBAGA PENDIDIKAN KOTA

2. PENDIDIKAN TAMBAHAN (sebutkan mulai dari yang terakhir)

3. RIWAYAT PEKERJAAN: tuliskan mulai dari pekerjaan terakhir) NAMA DAN ALAMAT KANTOR/ PERUSAHAAN JABATAN DAN URAIAN PEKERJAAN TAHUN DARISAMPAI NAMA DAN JABATAN ATASAN LANGSUNG

NO.

KETERANGAN

1.

2.

3.

4. (Bilamana ruangan tidak mencukupi harap diisi pada lembar tambahan)

Demikianlah keterangan tersebut di atas telah saya berikan dengan sebenarnya. 20

(Tanda Tangan)

Bagian ini diisi oleh Pengurus Wilayah dan Pengurus Pusat PATI CATATAN PW Permohonan diterima tgl. Diteruskan ke PP tgl. : : . . .

Rekomendasi PW atas permohonan : CATATAN PP : Diterima tanggal : Dibalas tanggal : . .

Diberikan NOMOR ANGGOTA :

Form : 22/LSPATI08/REV02

LEMBAGA SERTIFIKASI PERHIMPUNAN AHLI TEKNIK INDONESIA ( LS - PATI )

FORMULIR APLIKASI
Data Pribadi
Nama Tempat & Tgl Lahir Alamat Rumah

Kode Pos Kelurahan HP

Kecamatan Kota/Kab Propinsi No. KTP

Telp. Fax. E-mail E-mail

Pendidikan Formal
Tingkat SLTP SLTA D3 S1 S2 S3 Nama Jurusan Alamat Periode

Pendidikan Non Formal

Skala Nasional No Seminar/Pelatihan/Lokakarya Penyelenggara/Lokasi Durasi Tahun

Internasional

LEMBAGA SERTIFIKASI PERHIMPUNAN AHLI TEKNIK INDONESIA ( LS - PATI )

Riwayat Perusahaan
No. Nama Perusahaan Alamat Jenis Usaha Periode Jabatan

Karya Tulis
Skala Nasional No . Topik / Judul Karya Tulis Penulisan Peroranga Kelompo n k Lokasi Periode

Internasional

Aktivitas Lain
Skala Nasional No . Nama Organisasi Pengalaman Mengajar/ Pelatihan Periode

Internasional

LEMBAGA SERTIFIKASI PERHIMPUNAN AHLI TEKNIK INDONESIA ( LS - PATI )

PENGALAMAN PROYEK
Instansi Pengguna Jasa ( Pemilik Proyek ) Mulai Masa Selesai Peran Jabatan

No.

Nama dan Nilai Proyek

Lokasi

, .. 20 LEMBAGASERTIFIKASI PERHIMPUNAN AHLI TEKNIK INDONESIA (LS - PATI) YANG MEMBUAT,

Ir. TIMBUL SINAGA Ketua

Form :33/LSPATI08/REV02

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Tempat/Tgl Lahir Pekerjaan Pendidikan Alamat

Dengan ini menyatakan : 1. Bahwa saya berminat untuk mengikuti Proses Sertifikasi sesuai ketentuan dan peraturan yang ditetapkan oleh LS PATI. 2. Saya bertanggung jawab secara hukum atas kebenaran yang terdapat dalam formulir isian dan semua data-data pendukung yang dipergunakan sebagai acuan dalam proses penilaian oleh LS PATI. 3. Saya akan mematuhi segala ketentuan penilaian Asesor LS PATI terhadap hasil penialain Kualifikasi Keahlian yang saya ajukan. 4. Akan tunduk dan taat kepada AD/RT PATI, serta akan memenuhi dan melaksanakan Kode Etik Profesi serta bersedia memenuhi ketentuan yang ditetapkan oleh LS PATI. Apabila dikemudian hari ditemui data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan atau ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi organisasi dan dimasukkan dalam daftar hitam LPJKN, dan sanksi sesuai perundang-undangan yang berlaku.

.. , . 20 Yang Menyatakan,

Materai Rp 6.000,-