FORMULIR APLIKASI INSINYUR PROFESIONAL (FAIP)

Biro Sertifikasi Insinyur Profesional PII

FORMULIR APLIKASI INSINYUR PROFESIONAL I. DATA PRIBADI

PERIODA : ......... s/d 20....... I.1 Umum
PASFOTO TERBARU Nama Lengkap Tempat & Tanggal Lahir No. KTA Badan Kejuruan Rumah Lembaga (Instansi / Perusahaan) Nama Lembaga Alamat : 3 X 4 cm

Jabatan di Lembaga :

Kota : Komunikasi Telepon :

Kode Pos : Faksimil :

Kota : Telepon :

Kode Pos : Faksimil :

Telex : Komunikasi lainnya Telepon Seluler :

Telex : E-Mail :

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII

Halaman 1 dari 16

I.2
NO

Pendidikan Formal
S1 Nama Perguruan Tinggi Fakultas Jurusan Kota Negara Tahun Lulus Gelar JudulTugasAkhir/Skripsi/Tesis/ Disertasi S2 S3

W2

Uraian Singkat Tentang Materi, TugasAkhir/ Skripsi/Tesis/ Disertasi

Nilai Akademik Rata-rata Judicium

Lampirkan transkrip bila ada, apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII

Halaman 2 dari 16

I.3
NO

Organisasi Profesi & Organisasi Lainnya Yang Dimasuki

NAMA ORGANISASI dan KOTA/ NEGARA PERIODA AKTIFITAS DAN JABATAN DALAM ORGANISASI KOMPETENSI *)

W1
Diisi oleh MP P Q R T

Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan

*) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit

I.4
NO

Tanda Penghargaan yang Diterima

TAHUN NAMA TANDA PENGHARGAAN URAIAN SINGKAT TANDA PENGHARGAAN, NAMA LEMBAGA YANG MEMBERIKAN, LOKASI/ NEGARA KOMPETENSI *)

W1
Diisi oleh MP P Q R T

Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan

*) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII

Halaman 3 dari 16

I.5
NO

Pendidikan/Pelatihan Teknik/Pertanian dan Profesi Keinsinyuran Yang Diikuti

NAMA PENDIDIKAN/ PELATIHAN, PENYELENGGARA, LOKASI BULAN / TAHUN JUMLAH URAIAN SINGKAT MATERI PENDIDIKAN/ JAM PELATIHAN, TINGKAT PENDIDIKAN, SERTIFIKAT KOMPETENSI *) P

W2
Diisi oleh MP Q R T

Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan

*) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII

Halaman 4 dari 16

1.6

Pendidikan/Pelatihan Manajemen dan Bidang Lainnya (yang Relevan) yang Diikuti ( # )

BULAN / TAHUN JUMLAH URAIAN SINGKAT MATERI PENDIDIKAN/ JAM PELATIHAN, TINGKAT PENDIDIKAN, SERTIFIKAT KOMPETENSI *) P

W 4, P 10
Diisi oleh MP Q R T

NO NAMA PENDIDIKAN/ PELATIHAN, PENYELENGGARA, LOKASI

Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan

*) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit

CATATAN : ( # ) Termasuk Penataran P4

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII

Halaman 5 dari 16

II. KUALIFIKASI KODE ETIK INSINYUR INDONESIA dan ETIKA PROFESIONAL

II.1
NO

Referensi Kode Etik dan Etika Profesi (#)

NAMA ALAMAT & NO. TELEPON HUBUNGAN

W1

CATATAN : (#) Sekurang-kurangnya 2 (dua) orang, sebanyak-banyaknya 4 (empat) orang.

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII

Halaman 6 dari 16

II.2

Pengertian, Pendapat dan Pengalaman Sendiri.

W1

Tuliskan dengan kata-kata sendiri apa pengertian dan pendapat Anda tentang Kode Etik Insinyur serta pengalaman Anda tentang Etika Profesi.
KOMPETENSI *) P

Diisi oleh MP Q R T

Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan

*) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII

Halaman 7 dari 16

III. KUALIFIKASI PROFESIONAL

III.1
NO ( 1)

Pengalaman Dalam Perencanaan & Perancangan dan/atau Pengalaman Dalam Pengelolaan Tugas-Tugas Keinsinyuran. (2)
PERIO DA INSTANSI / PERUSAHAAN, LOKASI TEMPAT TUGAS, NAMA PROYEK POSISI TUGAS, JABATAN ( 3 ) URAIAN SINGKAT TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB PROFESIONAL ( 4) KOMPETENSI *) P

W 2, W 3, P 7
Diisi oleh MP Q R T

Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan

*) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit

CATATAN : ( 1 ) Untuk aktifitas yang Anda anggap menonjol, tuliskan uraian singkat di Lembar Dokumentasi Pengalaman Kerja (LAMPIRAN I) dengan penomoran yang sama.
( 2 ) Pengalaman kerja meliputi bidang Perencanaan/Perancangan, Pengawasan/Supervisi. ( 3 ) Untuk Jabatan yang Anda anggap menonjol, uraikan lebih rinci pada Lampiran I. ( 4 ) Tuliskan Jenis dan Besar Perusahaan/Instansi (dapat dinyatakan dengan kelas perusahaan dan jumlah tenaga profesional yang dibawahi).

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII

Halaman 8 dari 16

III.2
NO

Pengalaman Mengajar Pelajaran Keinsinyuran dan/atau Manajemen dan/atau Pengalaman Mengembangkan Pendidikan/Pelatihan Keinsinyuran dan/atau Manajemen
PERIODA NAMA PERGURUAN TINGGI atau LEMBAGA dan LOKASI JUMLAH JAM atau S.K.S NAMA MATA AJARAN atau URAIAN SINGKAT YANG DIAJARKAN/DIKEMBANGKAN KOMPETENSI *)

P5
Diisi oleh MP P Q R T

Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan

*) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII

Halaman 9 dari 16

III.3
NO ( 1)

Pengalaman Dalam Penelitian, Pengembangan dan Komersialisasi dan/atau Pengalaman Menangani Bahan Material dan Komponen (2)
PERIODA INSTANSI/PERUSAHAAN, NAMA PROYEK/PRODUK dan LOKASI POSISI TUGAS JABATAN ( 3 ) URAIAN SINGKAT KEGIATAN YANG DILAKUKAN ( 4 ) KOMPETENSI *)

P 6, P 9
Diisi oleh MP P Q R T

Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan

*) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit

CATATAN : ( 1 ) Untuk aktifitas yang Anda anggap menonjol, tuliskan uraian singkat di Lembar Dokumentasi Pengalaman Kerja (LAMPIRAN I) dengan penomoran yang sama.
( 2 ) Pengalaman kerja meliputi bidang Perencanaan/Perancangan, Pengawasan/Supervisi. ( 3 ) Untuk Jabatan yang Anda anggap menonjol, uraikan lebih rinci pada Lampiran I. ( 4 ) Tuliskan Jenis dan Besar Perusahaan/Instansi (dapat dinyatakan dengan kelas perusahaan dan jumlah tenaga profesional yang dibawahi).

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII

Halaman 10 dari 16

III.4
NO ( 1)

Pengalaman Dalam Konsultansi Perekayasaan dan/atau Konstruksi/Instalasi dan/atau Pengalaman Dalam Pekerjaan Manufaktur atau Produksi . (2)
PERIODA INSTANSI/PERUSAHAAN, NAMA PROYEK dan LOKASI POSISI TUGAS JABATAN ( 3 ) URAIAN SINGKAT KEGIATAN YANG DILAKUKAN ( 4 ) KOMPETENSI *)

P 7, P 8
Diisi oleh MP P Q R T

Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan

*) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit)

CATATAN : ( 1 ) Untuk aktifitas yang Anda anggap menonjol, tuliskan uraian singkat di Lembar Dokumentasi Pengalaman Kerja (LAMPIRAN I) dengan penomoran yang sama.
( 2 ) Pengalaman kerja meliputi bidang Perencanaan/Perancangan, Pengawasan/Supervisi. ( 3 ) Untuk Jabatan yang Anda anggap menonjol, uraikan lebih rinci pada Lampiran I. ( 4 ) Tuliskan Jenis dan Besar Perusahaan/Instansi (dapat dinyatakan dengan kelas perusahaan dan jumlah tenaga profesional yang dibawahi).

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII

Halaman 11 dari 16

.III.5 Pengalaman Dalam Manajemen Usaha dan Pemasaran Teknik dan/atau Pengalaman Dalam Manajemen Pembangunan dan Pemeliharaan Asset. (2)
NO ( 1) PERIODA INSTANSI/PERUSAHAAN, NAMA PROYEK/UNIT, LOKASI POSISI TUGAS JABATAN ( 3 ) URAIAN SINGKAT KEGIATAN YANG DILAKUKAN ( 4 ) KOMPETENSI *) P

P 10,

P 11

Diisi oleh MP Q R T

Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan

*) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit

CATATAN : ( 1 ) Untuk aktifitas yang Anda anggap menonjol, tuliskan uraian singkat di Lembar Dokumentasi Pengalaman Kerja (LAMPIRAN I) dengan penomoran yang sama.
( 2 ) Pengalaman kerja meliputi bidang Perencanaan/Perancangan, Pengawasan/Supervisi. ( 3 ) Untuk Jabatan yang Anda anggap menonjol, uraikan lebih rinci pada Lampiran I. ( 4 ) Tuliskan Jenis dan Besar Perusahaan/Instansi (dapat dinyatakan dengan kelas perusahaan dan jumlah tenaga profesional yang dibawahi).

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII

Halaman 12 dari 16

IV. PUBLIKASI, KOMUNIKASI DAN TEMUAN/INOVASI DI BIDANG KEINSINYURAN

IV.1 Karya Tulis di Bidang Keinsinyuran yang Dipublikasikan NO BULANJUDUL KARYA TULIS MEDIA PUBLIKASI, TAHUN LOKASI W4 Diisi oleh MP P Q R T

URAIAN SINGKAT MATERI YANG DIPUBLIKASIKAN

KOMPETENSI *)

Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan

*) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit

IV.2 Makalah/Tulisan Yang Disajikan Dalam Seminar/Lokakarya Keinsinyuran

NO BULAN TAHUN NAMA SEMINAR/LOKA KARYA, PENYELENGGARA, LOKASI JUDUL MAKALAH/ TULISAN URAIAN SINGKAT MATERI MAKALAH/TULISAN KOMPETENSI *)

W4
Diisi oleh MP P Q R T

Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan

*) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII

Halaman 13 dari 16

IV.3 Seminar/Lokakarya Keinsinyuran Yang Diikuti

NO BULAN, TAHUN NAMA SEMINAR / LOKA KARYA NAMA PENYELENGGARA, LOKASI URAIAN SINGKAT MATERI SEMINAR / LOKA KARYA KOMPETENSI *)

W2
Diisi oleh MP P Q R T

Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan

*) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. (minimal 3 (tiga) digit)

IV.4 Karya Temuan/Inovasi/Paten dan Implementasi Teknologi Baru

NO BULAN, TAHUN JUDUL/NAMA KARYA URAIAN SINGKAT MEDIA PUBLIKASI KARYA (KALAU ADA) KOMPETENSI *) P

P6
Diisi oleh MP Q R T

Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan

*) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII

Halaman 14 dari 16

V. BAHASA YANG DIKUASAI

W4
NO BAHASA KEMAMPUAN VERBAL AKTIF/PASIF JENIS TULISAN YANG MAMPU DISUSUN NILAI TOEFL ATAU YANG SEJENIS KOMPETENSI *) P Diisi oleh MP Q R T

Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan

*) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit

VI. REGISTRASI LEMBAGA LAIN

VI.1. REGISTRASI LPJK Bagi yang berminat untuk kemudian meregistrasikan Sertifikat IP- nya ke Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK), agar menandai Sub Bidang yang dikehendaki.
NO. 1. BIDANG SIPIL SUB-BIDANG MENURUT LPJK 1. Teknik Sipil 2. Teknik Struktur 3. Teknik Transportasi 4. Teknik Sumber Daya Air 5. Geoteknik 6. Teknik Geodesi PILIHAN NO. 2. BIDANG MEKANIKAL SUB-BIDANG MENURUT LPJK 1. Teknik Mesin 2. Teknik Tata Udara dan Refrigerasi 3. Teknik Plambing 4. Teknik Transportasi Dalam Gedung 1. Teknik Lingkungan 2. Teknik Perwilayahan dan Perkotaan PILIHAN

3.

TATA LINGKUNGAN

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII

Halaman 15 dari 16

NO. 4.

BIDANG ELEKTRIKAL

SUB-BIDANG MENURUT LPJK 1. Teknik Elektro

2. Teknik Elektronika dan Telekomunikasi

PILIHAN

NO. 5.

BIDANG LAIN-LAIN

SUB-BIDANG MENURUT LPJK 1. Manajemen Konstruksi/Proyek 2. Quantity Surveying 3. Penilai (Appraisal)

PILIHAN

VI.2. IZIN PELAKU TEKNIK BANGUNAN (IPTB DKI) Bagi yang berminat untuk kemudian meregistrasikan Sertifikat IP- nya untuk bekerja diwilayah DKI,agar melingkari Bidang Pekerjaan yang diminati sesuai Badan Kejuruannya

NO.

BIDANG KEAHLIAN

BIDANG PEKERJAAN

BK TERKAIT

1. 2.

ARSITEKTUR BANGUNAN STRUKTUR BANGUNAN 1. Struktur 2. Geodetik BKS BKG BKE / BKTF BKE BKL / BKM

3.

INSTALASI BANGUNAN

3. Listrik Arus Lemah 4. Listrik Arus Kuat 5. Sanitasi Drainage dan pemipaan 6. Tata Udara Gedung 7. Transportasi Dalam Gedung

BKM / BKTF BKM

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII

Halaman 16 dari 16

VI.3. LEMBAGA LUAR NEGRI Bagi yang kemudian memperoleh Sertifikat IPM dan berminat untuk meregistrasikan Sertifikat IP- nya di Luar Negri, dipersilahkan untuk memilih dengan memberi tanda silang pada pilinhannya dibawah ini ASEAN Engineer Register, untuk pengakuan oleh Assosiasi Profesi di lingkungan ASEAN ASEAN Chartered Engineer Register, untuk pengakuan antar pemerintahan di ASEAN Asia Pacific Economic Cooperation (APECC) Engineer, untuk pengkuan antar negara dilingkungan APEC

Dengan melampirkan CV dalam Bahasa Inggris, dan mengisi formulir terkait yang tersedia pada Biro Sertifikasi PII

VII. PERNYATAAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh keterangan di atas adalah benar. Bersama ini saya lampirkan fotokopi dokumen pendukung yang dapat membantu penilaian. Apabila perlu saya bersedia diundang untuk wawancara dengan Majelis Penilai PII. ....................................... 20....

(Tanda tangan di atas meterai Rp. 6000)

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII

Halaman 17 dari 16

LAMPIRAN I Lembar ini adalah Lampiran Pelengkap Aktifitas No. : LEMBAR DOKUMENTASI PENGALAMAN KERJA Nama : Nama Proyek : Jangka Waktu Proyek : Nama Atasan/Pengawas/Supervisor : Deskripsi Proyek (Termasuk penghargaan yang diterima, kalau ada) :

Uraian tugas yang dilaksanakan :

Putusan keinsinyuran yang diambil (kalau ada) :

Bagan organisasi yang menunjukkan posisi dan pertanggungjawaban Anda (Bila perlu pergunakan lembar kertas baru) :

Lembar ini dapat diperbanyak dan/atau diketik ulang sendiri .

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII

Halaman 18 dari 16