PEKERJAAN / LOKASI : . NO. ADA / TIDAK I. DOKUMEN LEGALITAS 1 S B U (Sertifikat Badan Usaha) 2 K T A (Kartu Tanda Anggota) 3 S I T U (Surat Izin Tempat Usaha) 4 S I U P (Surat Izin Usaha Perdagangan) 5 T D P (Tanda Daftar Perusahaan) 6 I U J K (Izin Usaha Jasa Konstruksi) 7 N P W P (Nomor Pokok Wajib Pajak) 8 SPPKP (Surat Pengkuh. Pengusaha Kena Pajak) 9 AKTE PENDIRIAN 10 K T P DIREKTUR / WAKIL / PENGURUS 11 LAPORAN PAJAK TAHUNAN 12 LAPORAN PAJAK 3 BLN TERAKHIR II. PERSONIL PERUSAHAAN II.a. Daftar Tenaga Teknik 1 I J A Z AH 2 K T P 3 SKT / SKA 4 DAFTAR RIWAYAT HIDUP (Jika diperlukan) 5 SURAT PERNYATAAN (Jika diperlukan) II.b. Daftar Tenaga Non Teknik 1 I J A Z AH 2 K T P 3 DAFTAR RIWAYAT HIDUP (Jika diperlukan) III. DAFTAR PERALATAN PERUSAHAAN 1 BUKTI KEPEMILIKAN PERALATAN IV. DAFTAR PENGALAMAN KERJA 1 BUKTI-BUKTI PENGALAMAN 2 BERITA ACARA PENYERAHAN I & II V. DOKUMEN ISIAN KUALIFIKASI 1 KINERJA BAIK ( dari LPJKD) 2 SURAT PERNYATAAN MINAT 3 SURAT PERNYATAAN GANTI RUGI 4 SURAT PERNYAT. KEBENARAN DOKUMEN 5 PAKTA INTEGRITAS 6 FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI 7 SUSUNAN PENGURUS 8 SUSUNAN PEMILIK MODAL 9 NERACA TAHUN TERAKHIR (di AUDIT utk - M) 10 FORM. SURAT KEMAMPUAN NYATA (SKN) 11 PEKERJAAN YANG SEDANG DILAKSANAKAN 12 13 14 15 I = II = III = CATATAN : CHECK LIST KUALIFIKASI NAMA BERKAS PEMERIKSA / PARAF KETERANGAN YA / TIDAK CHECK LIST KUALIFIKASI KETERANGAN DAFTAR PENDAFTARAN TENDER Aanwijzing Pemasukan NO. PEKERJAAN / LOKASI TANGGAL PERUSAHAAN PAGU PEKERJAAN & LOKASI : Pembangunan Dam Penahan Sedimen - Kab. BULUKUMBA NAMA PERUSAHAAN : PT. KONSTRINDO CITRA NUSANTARA NO. ADA / TIDAK 1 Surat Kuasa 2 Surat Penawaran 3 Janiman Penawaran 4 Daftar Kuantitas dan Harga 5 Analisa Harga Satuan Pekerjaan, termasuk analisa biaya kepemilikan alat dan analisa produksi alat 6 Daftar harga Bahan & Upah 7 Daftar Personil dan Struktur Organisasi utk pelaks. Pek. 8 Daftar Peralatan utama 9 Metode Pelaksanaan dan analisa teknik 10 Jadwal Waktu Pelaksanaan 11 Daftar bagian pekerjaan yang akan disub-kontrakkan 12 Bagan alir kegiatan pokok pelaksanaan pekerjaan 13 Rekaman bukti pelunasan pajak 3 bulan terakhir 14 Rekaman surat perjanjian kemitraan (jika ada) 15 Daftar Isian Penilaian Kualifikasi NAMA BERKAS CHECK LIST PENAWARAN KETERANGAN CHECK LIST PENAWARAN KETERANGAN PROYEK : PEMB. GEDUNG PENUNJANG STROKE-RS. DADI PERUSAHAAN : PT. KONSTRINDO CITRA NUSANTARA 1 BOBOT KEMAJUAN PEKERJAAN 2 B.A. PEMERIKSAAN KEMAJUAN PEKERJAAN 3 B.A. PEMBAYARAN 4 K W I T A N S I 5 SURAT KUASA 6 B.A. SERAH TERIMA PERTAMA 7 B.A. SERAH TERIMA KEDUA 8 SURAT PERNYATAAN 9 JAMINAN PEMELIHARAAN 10 FOTO / DOKUMENTASI PEKERJAAN 11 FAKTUR PAJAK 12 SSP (PPN - PPh) CHECK LIST KELENGKAPAN PEMBAYARAN TERMIN 100%