Kop Perusahaan

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Pernyataan Mengikuti Pelelangan

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk dan atas nama :
Alamat :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Perusahaan sedang tidak dinyatakan pailit atau kegiatan usaha tidak sedang dihentikan
atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan.

2. Direksi, Komisaris, Pemegang Saham, dan Karyawan adalah bukan Pejabat Pemerintah
/Pegawai Negeri/TNI/POLRI/BHMN/BUMN/BUMD yang masih aktif.

3. Tidak terdapat Conflict Of Interest (keikutsertaannya tidak bertentangan dengan

kepentingan tugasnya serta secara langsung atau tidak langsung mengendalikan
operasional perusahaan Penyedia Jasa)

4. Sanggup mengikuti proses pelelangan, mematuhi prosedur pelelangan, dan mampu

melaksanakan pekerjaan apabila ditunjuk sebagai Pemenang Pelelangan

5. Tidak akan menuntut dan/atau melakukan gugatan hukum apapun kepada Panitia
Pelelangan, apabila tidak lulus prakualifikasi maupun tidak dinyatakan sebagai
pemenang.

6. Dokumen yang disampaikan adalah benar dan dapat dipertanggung jawabkan

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dengan penuh rasa tanggung
jawab. Apabila kelak di kemudian hari, ditemukan bahwa data/dokumen yang kami sampaikan
untuk mengikuti proses pelelangan ini tidak benar dan ada unsur pemalsuan, maka kami
bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam (black list) dalam
jangka waktu 2 (dua) tahun, serta sanksi perdana dan pidana sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

…………………….., ………Juni 2015

Pimpinan Perusahaan,

PT ………………….

(Nama Terang)
Jabatan