SURAT PERNYATAAN

TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Bertindak untuk dan :
atas nama
Alamat :
Telepon :

Menyatakan sesungguhnya bahwa :

1. Perusahaan ini tidak masuk dalam daftar sanksi atau daftar hitam perusahaan, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan, dan atau
direksi yang berwenang menanda tangani kontrak atau kuasanya tidak sedang menjalani
hukum pidana.
2. Apabila dikemudian hari ditemui bahwa surat pernyataan ini tidak benar, maka kami
bersedia didiskualifikasi dari proses kegiatan / paket pengadaan pekerjaan………………
dan dimasukan dalam daftar sanksi perusahaan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Tangerang, 21 Juni 2021

Yang menyatakan