New FAIP 2019

FORMULIR APLIKASI INSINYUR PROFESIONAL
(FAIP)
Edisi 1 April 2019
Lembaga Sertifikasi Kompetensi Insinyur (LSKI)

FORMULIR APLIKASI INSINYUR PROFESIONAL
I. DATA PRIBADI
PERIODA : ......... s/d 20.......
I.1 Umum
Nama Lengkap PASFOTO
Tempat & Tanggal Lahir TERBARU
No. KTA 3 X 4 cm
Badan Kejuruan
Rumah Lembaga (Instansi / Perusahaan)
Nama Lembaga :
Alamat Jabatan di Lembaga :
Kota : Kode Pos : Kota : Kode Pos :
Komunikasi Telepon : Faksimil : Telepon : Faksimil :
Telepon Seluler: Telepon Seluler:
Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII – Ed.20190401 Halaman 2 dari 21

I.2 Pendidikan Formal W2
NO S1 S2 S3
Nama Perguruan Tinggi
Fakultas
Jurusan
Kota
Negara
Tahun Lulus
Gelar
JudulTugasAkhir/Skripsi/Tesis/
Disertasi
Uraian Singkat Tentang Materi,

TugasAkhir/ Skripsi/Tesis/ Disertasi
Nilai Akademik Rata-rata

Judicium
Lampirkan transkrip bila ada, apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan

I.3 Organisasi Profesi & Organisasi Lainnya Yang Dimasuki W1
NO NAMA ORGANISASI dan PERIODA AKTIFITAS DAN JABATAN KOMPE- Diisi oleh MP
KOTA/ NEGARA DALAM ORGANISASI TENSI *) P Q R T
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Apabila perlu tuliskan pada lembar tambahan *) KOMPETENSI: Isi dengan nomor Uraian Kegiatan Kompetensi (lihat Buku Bakuan Kompetensi) yang Anda anggap
persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit

I.4 Tanda Penghargaan yang Diterima W1
NO TAHUN NAMA TANDA URAIAN SINGKAT TANDA PENGHARGAAN, NAMA LEMBAGA KOMPE- Diisi oleh MP
PENGHARGAAN YANG MEMBERIKAN, LOKASI/ NEGARA TENSI *) P Q R T
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

I.5 Pendidikan/Pelatihan Teknik/Pertanian dan Profesi Keinsinyuran Yang Diikuti W2
NO NAMA PENDIDIKAN/ PELATIHAN, BULAN / JUMLAH URAIAN SINGKAT MATERI PENDIDIKAN/ KOMPE- Diisi oleh MP
PENYELENGGARA, LOKASI TAHUN JAM PELATIHAN, TINGKAT PENDIDIKAN, SERTIFIKAT TENSI *) P Q R T
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

1.6 Pendidikan/Pelatihan Manajemen dan Bidang Lainnya (yang Relevan) yang Diikuti ( # ) W 4, P 10
NO NAMA PENDIDIKAN/ PELATIHAN, BULAN / JUMLAH URAIAN SINGKAT MATERI PENDIDIKAN/ KOMPE- Diisi oleh MP
PENYELENGGARA, LOKASI TAHUN JAM PELATIHAN, TINGKAT PENDIDIKAN, SERTIFIKAT TENSI *) P Q R T
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
CATATAN : ( # ) Termasuk Penataran P4

II. KUALIFIKASI KODE ETIK INSINYUR INDONESIA dan ETIKA PROFESIONAL
II.1 Referensi Kode Etik dan Etika Profesi (#)

W1
NO NAMA ALAMAT & NO. TELEPON HUBUNGAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
CATATAN : (#) Sekurang-kurangnya 2 (dua) orang, sebanyak-banyaknya 4 (empat) orang.

II.2 Pengertian, Pendapat dan Pengalaman Sendiri.
Tuliskan dengan kata-kata sendiri apa pengertian dan pendapat Anda tentang Kode Etik Insinyur serta pengalaman Anda tentang Etika Profesi.
W1
KOMPE- Diisi oleh MP
TENSI *) P Q R T

III. KUALIFIKASI PROFESIONAL
III.1 Pengalaman Dalam Perencanaan & Perancangan dan/atau
Pengalaman Dalam Pengelolaan Tugas-Tugas Keinsinyuran. (2) W 2, W 3, P 7
NO PERIO INSTANSI / PERUSAHAAN, LOKASI POSISI TUGAS, URAIAN SINGKAT TUGAS DAN TANG- KOMPE- Diisi oleh MP
( 1) DA TEMPAT TUGAS, NAMA PROYEK JABATAN ( 3 ) GUNG JAWAB PROFESIONAL ( 4) TENSI *) P Q R T
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
CATATAN : ( 1 ) Untuk aktifitas yang Anda anggap menonjol, tuliskan uraian singkat di Lembar Dokumentasi Pengalaman Kerja (LAMPIRAN I) dengan penomoran yang sama.
( 2) Pengalaman kerja meliputi bidang Perencanaan/Perancangan, Pengawasan/Supervisi.
( 3) Untuk Jabatan yang Anda anggap menonjol, uraikan lebih rinci pada Lampiran I.
( 4) Tuliskan Jenis dan Besar Perusahaan/Instansi (dapat dinyatakan dengan kelas perusahaan dan jumlah tenaga profesional yang dibawahi).

III.2 Pengalaman Mengajar Pelajaran Keinsinyuran dan/atau Manajemen dan/atau
Pengalaman Mengembangkan Pendidikan/Pelatihan Keinsinyuran dan/atau Manajemen P5
NO PERIODA NAMA PERGURUAN TINGGI JUMLAH JAM NAMA MATA AJARAN atau URAIAN SINGKAT KOMPE- Diisi oleh MP
atau LEMBAGA dan LOKASI atau S.K.S YANG DIAJARKAN/DIKEMBANGKAN TENSI *) P Q R T
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

III.3 Pengalaman Dalam Penelitian, Pengembangan dan Komersialisasi dan/atau
Pengalaman Menangani Bahan Material dan Komponen (2) P
6, P 9
NO PERIODA INSTANSI/PERUSAHAAN, NAMA POSISI TUGAS URAIAN SINGKAT KEGIATAN KOMPE- Diisi oleh MP
( )
1 PROYEK/PRODUK dan LOKASI JABATAN ( ) 3 YANG DILAKUKAN ( ) 4 TENSI *) P Q R T
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

III.4 Pengalaman Dalam Konsultansi Perekayasaan dan/atau Konstruksi/Instalasi dan/atau
Pengalaman Dalam Pekerjaan Manufaktur atau Produksi . (2) P 7, P 8
( 1) PROYEK dan LOKASI JABATAN ( 3 ) YANG DILAKUKAN ( 4 ) TENSI *) P Q R T
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. 3 (tiga) digit)

.III.5 Pengalaman Dalam Manajemen Usaha dan Pemasaran Teknik dan/atau
Pengalaman Dalam Manajemen Pembangunan dan Pemeliharaan Asset. (2) P 10, P 11
( 1) PROYEK/UNIT, LOKASI JABATAN ( 3 ) YANG DILAKUKAN ( 4 ) TENSI *) P Q R T
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
( )
3 Untuk Jabatan yang Anda anggap menonjol, uraikan lebih rinci pada Lampiran I.

IV. PUBLIKASI, KOMUNIKASI DAN TEMUAN/INOVASI DI BIDANG KEINSINYURAN
IV.1 Karya Tulis di Bidang Keinsinyuran yang Dipublikasikan W4

NO BULAN- JUDUL KARYA TULIS MEDIA PUBLIKASI, URAIAN SINGKAT MATERI KOMPE- Diisi oleh MP
TAHUN LOKASI YANG DIPUBLIKASIKAN TENSI *) P Q R T
1.
2.
3.
4.
5.

IV.2 Makalah/Tulisan Yang Disajikan Dalam Seminar/Lokakarya Keinsinyuran W4
NO BULAN - NAMA SEMINAR/LOKA KARYA, JUDUL MAKALAH/ URAIAN SINGKAT MATERI KOMPE- Diisi oleh MP
TAHUN PENYELENGGARA, LOKASI TULISAN MAKALAH/TULISAN TENSI *) P Q R T
1.
2.
3.
4.
5.
6.

IV.3 Seminar/Lokakarya Keinsinyuran Yang Diikuti W2
NO BULAN, NAMA SEMINAR / LOKA KARYA NAMA PENYELENGGARA, URAIAN SINGKAT MATERI KOMPE- Diisi oleh MP
TAHUN LOKASI SEMINAR / LOKA KARYA TENSI *) P Q R T
1.
2.
3.
4.
5.
6.
persyaratannya telah terpenuhi dengan aktifitas Anda di sini. (minimal 3 (tiga) digit)

IV.4 Karya Temuan/Inovasi/Paten dan Implementasi Teknologi Baru P6
NO BULAN, JUDUL/NAMA KARYA URAIAN SINGKAT MEDIA PUBLIKASI KARYA KOMPE- Diisi oleh MP
TAHUN (KALAU ADA) TENSI *) P Q R T
1.
2.
3.
4.
5.

V. BAHASA YANG DIKUASAI
W4
NO BAHASA KEMAMPUAN VERBAL JENIS TULISAN YANG NILAI TOEFL KOMPE- Diisi oleh MP
AKTIF/PASIF MAMPU DISUSUN ATAU YANG SEJENIS TENSI *) P Q R T
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

VII. PERNYATAAN
Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh uraian atau informasi berikut keterangan yang ditulis dalam dokumen Formulir Aplikasi Insinyur Profesional ini adalah
benar. Bersama ini saya lampirkan fotokopi dokumen pendukung yang dapat membantu penilaian. Apabila perlu saya bersedia diundang untuk wawancara dengan
Majelis Penilai / Majelis Uji Kompetensi PII.
……………....................................... 20…..…..
Meterai
Rp 6000
_____________________________________

LAMPIRAN I
Lembar ini adalah Lampiran Pelengkap Aktifitas No. :
LEMBAR DOKUMENTASI PENGALAMAN KERJA
Nama :
Nama Proyek :
Jangka Waktu Proyek :
Nama Atasan/Pengawas/Supervisor :
Deskripsi Proyek (Termasuk penghargaan yang diterima, kalau ada) :
Uraian tugas yang dilaksanakan :
Putusan keinsinyuran yang diambil (kalau ada) :
Bagan organisasi yang menunjukkan posisi dan pertanggungjawaban Anda (Bila perlu
pergunakan lembar kertas baru) :
Lembar ini dapat diperbanyak dan/atau diketik ulang sendiri

.
Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII – Ed.20190401
Halaman 21 dari 21

New FAIP 2019

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

New FAIP 2019

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR APLIKASI INSINYUR PROFESIONAL

Edisi 1 April 2019

Lembaga Sertifikasi Kompetensi Insinyur (LSKI)

Kota : Kode Pos : Kota : Kode Pos :

Komunikasi Telepon : Faksimil : Telepon : Faksimil :

Telepon Seluler: Telepon Seluler:

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII – Ed.20190401 Halaman 2 dari 21

Uraian Singkat Tentang Materi,

Nilai Akademik Rata-rata

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII – Ed.20190401 Halaman 3 dari 21

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII – Ed.20190401 Halaman 4 dari 21

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII – Ed.20190401 Halaman 5 dari 21

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII – Ed.20190401 Halaman 6 dari 21

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII – Ed.20190401 Halaman 7 dari 21

II.1 Referensi Kode Etik dan Etika Profesi (#)

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII – Ed.20190401 Halaman 8 dari 21

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII – Ed.20190401 Halaman 9 dari 21

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII – Ed.20190401 Halaman 10 dari 21

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII – Ed.20190401 Halaman 11 dari 21

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII – Ed.20190401 Halaman 12 dari 21

Pengalaman Dalam Pekerjaan Manufaktur atau Produksi . (2) P 7, P 8

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII – Ed.20190401 Halaman 13 dari 21

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII – Ed.20190401 Halaman 14 dari 21

IV.1 Karya Tulis di Bidang Keinsinyuran yang Dipublikasikan W4

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII – Ed.20190401 Halaman 15 dari 21

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII – Ed.20190401 Halaman 16 dari 21

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII – Ed.20190401 Halaman 17 dari 21

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII – Ed.20190401 Halaman 18 dari 21

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII – Ed.20190401 Halaman 19 dari 21

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII – Ed.20190401 Halaman 20 dari 21

Uraian tugas yang dilaksanakan :

Putusan keinsinyuran yang diambil (kalau ada) :

Lembar ini dapat diperbanyak dan/atau diketik ulang sendiri

Formulir Aplikasi Insinyur Profesional PII – Ed.20190401

Anda mungkin juga menyukai