Form.

SKT-001-U
Untuk Pemohon berbentuk Perusahaan halaman 1 dari 6
Paraf pemohon:

DOKUMEN PERMOHONAN
SURAT KETERANGAN TERDAFTAR (SKT) USAHA PENUNJANG MINYAK DAN GAS BUMI
KETERANGAN PEMOHON
Nama Badan Usaha <tampilkan nama badan usaha sesuai isian Form-SKT-04> Alamat Lengkap Nomor Telepon Nomor Faksimile e-mail

PERNYATAAN PEMOHON
Menunjuk surat kami nomor _______________________ tanggal ______________ perihal permohonan pendaftaran Usaha Penunjang Migas, dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini bertindak atas nama PT <sesuai isian Form-SKT-04> menyatakan: 1. Memahami dan memenuhi seluruh ketentuan dalam formulir ini; 2. Keterangan yang kami sampaikan dalam dokumen ini adalah benar; 3. Bersedia menerima sanksi pencabutan SKT apabila dikemudian hari ditemukan adanya ketidaksesuaian antara fakta dengan pernyataan atau keterangan yang kami berikan; dan 4. Memahami dan bersedia mengikuti seluruh prosedur penerbitan SKT.

tanda tangan, cap, materai Rp 6.000,-

(<sesuai isian aplikasi>) (<sesuai aplikasi>)

DIEVALUASI OLEH Staf Subdit Usaha Penunjang Migas pada tanggal: __________________ DIPERIKSA OLEH Kasie Usaha Penunjang Hulu/Hilir Migas pada tanggal: _______________

________________________

__________________________

HASIL EVALUASI: LENGKAP DAN BENAR (diterbitkan SKT no. ________________________tanggal ___________________) TIDAK LENGKAP DAN TIDAK BENAR (diterbitkan surat hasil evaluasi no. _________________________tanggal _____________________) MENYETUJUI HASIL EVALUASI pada tanggal __________________ Kasubdit Usaha Penunjang Migas

___________________________________

PT <sesuai isian Form-SKT-04>

Form. SKT-001-U
Untuk Pemohon berbentuk Perusahaan halaman 2 dari 6
Paraf pemohon:

A. KETERANGAN AWAL

Kategori Pemohon: <sesuai yang ditampilkan pada Form-SKT-05> Nama Pemohon: <sesuai yang ditampilkan pada Form-SKT-05> Alamat Kantor Pusat : <sesuai yang ditampilkan pada Form-SKT-05> Kota/Kotamadya : <sesuai yang ditampilkan pada Form-SKT-05> Kabupaten : <sesuai yang ditampilkan pada Form-SKT-05> Kode Pos : <sesuai yang ditampilkan pada Form-SKT-05> Propinsi : <sesuai yang ditampilkan pada Form-SKT-05> Nomor Telepon : <sesuai yang ditampilkan pada Form-SKT-05> Nomor Faksimili : <sesuai yang ditampilkan pada Form-SKT-05> e-mail : <sesuai yang ditampilkan pada Form-SKT-05>

Status permohonan : <sesuai yang ditampilkan pada Form-SKT-05>

Klasifikasi usaha yang dimohon : Bidang Usaha <sesuai yang ditampilkan pada Form-SKT-05> Sub Bidang Usaha <sesuai yang ditampilkan pada Form-SKT-05> Bagian Sub Bidang Usaha <sesuai yang ditampilkan pada Form-SKT-05>

Kepemilikan Modal : <sesuai yang ditampilkan pada Form-SKT-05> Kantor Cabang : <sesuai yang ditampilkan pada Form-SKT-05> Prinsipal : <sesuai yang ditampilkan pada Form-SKT-05>

B. DETIL KETERANGAN AWAL 1. SUSUNAN KEPEMILIKAN MODAL

NO.
1. 2. .dst TOTAL <oleh program> 100%

NAMA PEMILIK MODAL

NEGARA ASAL

NOMINAL MODAL

PERSENTASE

PT <sesuai isian Form-SKT-04>

Form. SKT-001-U
Untuk Pemohon berbentuk Perusahaan halaman 3 dari 6
Paraf pemohon:

C. LEGAL ASPEK 1. Legal Aspek Umum

TANGGAL TERBIT BERLAKU HINGGA TANGGAL
N/A

DOKUMEN LEGAL
Akte Notaris Pendirian Perusahaan Akte Notaris Penyesuaian Anggaran Dasar Perusahaan dengan UU No. 40 Tahun 2007 Akte Notaris Perubahan Susunan Kepemilikan Modal Terkini Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Surat Keterangan Terdaftar Pajak Surat Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Surat Keterangan Domisili Perusahaan Jamsostek

NOMOR

PENERBIT

Ditjen Pajak Ditjen Pajak

N/A

Kelurahan Setempat

2. Legal Aspek Khusus (terkait keterangan awal dan klasifikasi bidang usaha)

DOKUMEN LEGAL
Persetujuan Penanaman Modal Asing 1) Izin Usaha Asing 1) Surat Izin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK) 2) Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) 3) Surat Izin Usaha Industri 4) Surat Izin Usaha Perusahaan Angkutan Laut (SIUPAL) 5) Surat Izin Pengolahan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun 6) Surat Izin Pengangkutan Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun 7) Surat Izin Operasional Perusahaan Jasa Pekerja/Buruh 8) Surat Izin Usaha Jasa Pengurusan Transportasi (SIUJPT) 9) Surat Tanda Pendaftaran Sebagai Distributor Barang Produksi Luar Negeri 10) Surat Tanda Pendaftaran Sebagai Agen Tunggal Barang Produksi Luar Negeri 11) Surat Izin Usaha Perusahaan Pekerjaan Bawah Air 12) Surat Izin Usaha Perusahaan Penerbangan 13) Surat Izin Badan Usaha Jasa Pengamanan 14)

NOMOR

PENERBIT

TANGGAL TERBIT

BERLAKU HINGGA TANGGAL

PT <sesuai isian Form-SKT-04>

Form. SKT-001-U
Untuk Pemohon berbentuk Perusahaan halaman 4 dari 6
Paraf pemohon:

D. KEANGGOTAAN KADIN DAN ASOSIASI

NO.
1. 2. 3. dst

ASOSIASI
Kamar Dagang dan Industri Indonesia (KADIN) Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi (LPJK) Gabungan Pelaksana Konstruksi Nasional Indonesia

NOMOR ANGGOTA

BERLAKU HINGGA

E. SERTIFIKAT KOMPETENSI PERUSAHAAN

NO.
1. 2. 3. dst

NAMA SERTIFIKAT

NOMOR SERTIFIKAT

LEMBAGA PENERBIT

TANGGAL TERBIT

BERLAKU HINGGA

F. STRUKTUR ORGANISASI UTAMA PERUSAHAAN

--Terlampir-Ketentuan: - Struktur organisasi dilengkapi dengan nama jabatan dan nama personil yang menduduki jabatan. - Lampiran struktur organisasi dibubuhi cap perusahaan pemohon.

G. DAFTAR TENAGA KERJA 1. Daftar Tenaga Kerja Struktural (Manajerial)

PENDIDIKAN TERAKHIR NO. NAMA LENGKAP STATUS POSISI/ JABATAN JENJANG <dasar, menengah tingkat pertama, menengah tingkat atas, D-3, S-1, S-2, S-3> JURUSAN PELATIHAN JUDUL PELATIHAN KETERANGAN SERTIFIKAT <ada/tidak ada>

<permanen/non permanen>

1.

2. ..dst

Ketentuan: - Wajib melampirkan fotokopi surat pengangkatan sebagai karyawan (bagi karyawan permanen) dan/atau fotokopi perjanjian atau kontrak kerja (bagi karyawan nonpermanen). - Wajib melampirkan fotokopi ijazah pendidikan terakhir. - Pelatihan yang dicantumkan hanya pelatihan yang berhubungan dengan posisi atau jabatan. Apabila pelatihan tersebut bersertifikasi, wajib melampirkan fotokopi sertifikat. - Untuk warga negara asing, wajib mencantumkan nomor IMTA pada kolom KETERANGAN dan melampirkan fotokopi IMTA, RPTKA, dan rekomendasi RPTKA.

2. Daftar Tenaga Kerja Ahli atau Terampil PT <sesuai isian Form-SKT-04>

Form. SKT-001-U
Untuk Pemohon berbentuk Perusahaan halaman 5 dari 6
Paraf pemohon:

PENDIDIKAN TERAKHIR NO. NAMA LENGKAP STATUS POSISI/ JABATAN JENJANG <dasar, menengah tingkat pertama, menengah tingkat atas, D-3, S-1, S-2, S-3> JURUSAN

PELATIHAN JUDUL PELATIHAN KETERANGAN SERTIFIKAT <ada/tidak ada>

<permanen/non permanen>

1.

2. ..dst

Ketentuan: - Tenaga kerja ahli atau terampil yang dicantumkan hanya tenaga ahli yang berhubungan dengan klasifikasi bidang usaha yang dimohon. - Wajib melampirkan fotokopi surat pengangkatan sebagai karyawan (bagi karyawan permanen) dan/atau fotokopi perjanjian atau kontrak kerja (bagi karyawan nonpermanen) - Wajib melampirkan fotokopi ijazah pendidikan terakhir. - Pelatihan yang dicantumkan hanya pelatihan yang berhubungan dengan posisi atau jabatan. Apabila bersertifikasi, wajib melampirkan fotokopi sertifikat. - Untuk warga negara asing, wajib mencantumkan nomor IMTA pada kolom KETERANGAN dan melampirkan fotokopi IMTA, RPTKA, dan rekomendasi RPTKA.

H. PROGRAM PELATIHAN TENAGA KERJA 1. Program Pelatihan Tenaga Kerja Struktural (Manajerial)
--Terlampir--

2. Program Pelatihan Tenaga Kerja Ahli atau Terampil

--Terlampir-Ketentuan: - Lampiran program pelatihan tenaga kerja dibubuhi cap perusahaan pemohon setiap lembarnya. - Nama tenaga kerja disesuaikan dengan nama pada daftar tenaga kerja di atas. - Program pelatihan tenaga kerja dibuat sesuai CONTOH sebagai berikut.

Nama Kursus/Pelatihan/Bimbingan Teknis (Mei 2010-April 2010) Tenaga Mei Juni Juli Agu Sep Okt Nov Des Jan Feb 2010 2010 2010 2010 2010 2010 2010 2010 2011 2011 Kerja 1. aaa 1 2 2. bbb 1 2 dst .... Keterangan: 1 = (misalnya)Pelatihan manajemen mutu 2 = (misalnya)Pelatihan keselamatan kerja No

Mar 2011

Apr 2011

Catatan: kurun waktu program pelatihan adalah satu tahun, dimulai dari bulan dimana permohonan ini diajukan. Pada contoh di atas, permohonan diajukan pada bulan Mei 2010.

I.

DAFTAR PERALATAN 1. Daftar Peralatan Utama

No. NAMA PERALATAN TIPE/ KAPASITAS JUMLAH LOKASI STATUS KEPEMILIKAN <milik sendiri, sewa>

1. 2. ..dst

2. Daftar Peralatan Pendukung PT <sesuai isian Form-SKT-04>

Form. SKT-001-U
Untuk Pemohon berbentuk Perusahaan halaman 6 dari 6
Paraf pemohon:

No.

NAMA PERALATAN

TIPE/ KAPASITAS

JUMLAH

LOKASI

STATUS KEPEMILIKAN <milik sendiri, sewa>

1. 2. ..dst

3. Daftar Peralatan Keselamatan dan Kesehatan Kerja

No. NAMA PERALATAN TIPE/ KAPASITAS JUMLAH LOKASI STATUS KEPEMILIKAN <milik sendiri, sewa>

1. 2. ..dst

J. PENGALAMAN KERJA PERUSAHAAN K. L. M. ..

DAFTAR LAMPIRAN <generated by application> No. 1. 2. 3. Nama Dokumen ADA* TIDAK ADA*

*) diisi oleh evaluator

PT <sesuai isian Form-SKT-04>