FORMULIR DATA PEMOHON

SURAT KETERANGAN TERDAFTAR (SKT)

USAHA PENUNJANG MINYAK DAN GAS BUMI
KETERANGAN PEMOHON
Nama Badan
Usaha
Alamat
Lengkap
Nomor Telepon
Nomor
Faximile
Alamat e-mail

PERNYATAAN PEMOHON
Menunjuk surat kami nomor ____________________tanggal _________ perihal
permohonan pendaftaran Usaha Penunjang Migas, dengan ini saya yang
bertanda tangan bawah ini bertindak atas nama PT. _______________
menyatakan:
1. Keterangan yang kami sampaikan dalam dokumen ini adalah benar
dan dapat kami buktikan kebenarannya;
2. Bersedia menerima sanksi pencabutan SKT apabila dikemudian hari
ditemukan adanya ketidaksesuaian antara fakta dengan pernyataan
atau keterangan yang kami berikan;
3. Memahami dan bersedia mengikuti seluruh prosedur penerbitan SKT.
Tanda tangan, cap, dan
Materai Rp 6.000,-

<nama pimpinan>
<jabatan>

KLASIFIKASI BIDANG USAHA YANG DIMOHON

Bidang Usaha
Subbidang Usaha
Bagian Subbidang
Usaha
Subbagian Subbidang
Usaha
Jenis Permohonan

Perpanjangan / Baru

A. DATA PEMOHON
1.Data Umum
DOKUMEN

NOMOR

Akte Notaris Pendirian

Perusahaan
Akte Notaris Perubahan
Terkini
Nomor Pokok Wajib Pajak
(NPWP)
Surat Keterangan
Domisili Perusahaan

PENERBIT

TANGG
AL
TERBIT

BERLAKU
HINGGA
TANGGAL
N/A
N/A

Ditjen Pajak

N/A

2.Data Khusus
DOKUMEN

NOM
OR

PENERBIT

TANGGAL
TERBIT

BERLAKU
HINGGA
TANGGAL

Persetujuan Penanaman
Modal Asing (dari BKPM)*
Izin Usaha Tetap (dari BKPM)*
Surat Izin Usaha sesuai
dengan bidang usaha yang
dimohonkan**
Keterangan:
1.*) Wajib diisi apabila pemohon merupakan perusahaan Penanaman Modal Asing
(PMA)
2.**) contoh: SIUJK, SIUP, Surat Tanda Pendaftaran bagi Agen Tunggal/Distributor, dst.

B. KEANGGOTAAN ASOSIASI PERUSAHAAN

NO.
1.

ASOSIASI

Kadin Biasa

NOMOR
ANGGOTA

BERLAKU
HINGGA

2.
3.
...dst

C. STRUKTUR ORGANISASI UTAMA PERUSAHAAN

.....
Keterangan:
- Bagan struktur organisasi dilengkap dengan nama jabatan dan nama
personil yang menduduki jabatan dan dibubuhi cap perusahaan pemohon.

D. DATA TENAGA KERJA

1.Daftar Tenaga Kerja Ahli sesuai Bidang Usaha yang dimohon /
Quality Assurance / Quality Control (QA/QC)
(dilampirkan ijazah terakhir, sertifikat kompetensi, dan riwayat pekerjaan
untuk setiap tenaga ahli)
NO
.

NAMA LENGKAP

STATUS

POSISI/
JABATAN

PENDIDIKAN
TERAKHIR
JENJAN
G

JURUSAN

PELATIHAN
JUDUL
PELATIH
AN

SERTIFIK
AT

KETERAN
GAN

1.
2.
3.
...d
st
Keterangan:
- Pelatihan yang dicantumkan hanya pelatihan yang berhubungan dengan posisi atau jabatan.
- Untuk warga negara asing, wajib mencantumkan nomor IMTA pada kolom KETERANGAN.

1. Jumlah Tenaga Kerja

Jumlah Tenaga Kerja Berdasarkan Jenjang Pendidikan Terakhir
TENAGA
KERJA

Sekolah
Dasar
(SD)

Sekolah
Menengah
Pertama
(SMP)

Sekolah
Menengah
Atas
(SMA)

Diplom
a
(D-3)

Sarjana
(S-1)

Paska
Sarjana
(S-2)

Dokto
r
(S-3)

Indonesia
(WNI)
Asing
(WNA)

2. PELATIHAN TENAGA KERJA

1. Tabel Pelatihan Tenaga Kerja inhouse
No.

Jenis Pelatihan

Keterangan

1.

<Fire Drill>

Kerjasama dengan Pemadam Kebakaran

2.

<Pengamanan>

Kerjasama dengan Kepolisian

...dst

2. Tabel Program Pelatihan Tenaga Kerja eksternal

No.
1.

NAMA TENAGA KERJA

AAA

Mutu

Jenis Pelatihan
K3L
ISO

Lainnya*

2.

BBB

...dst

Keterangan:
*) Disesuaikan denga bidang usaha yang dimohonkan

3. DATA PERALATAN
1.Data Peralatan Utama sesuai Bidang Usaha yang dimohon
(dilampirkan bukti kepemilikan peralatan / bukti kerja sama dengan pihak lain
terkait penggunaan peralatan)
<contoh: Penyedia Alat Berat>
No
NAMA
TIPE/KAPASIT
JUMLAH
LOKASI
STATUS KEPEMILIKAN
.
PERALATAN
AS
<milik sendiri,
1.
<traktor>
<->
<3>
<Jakarta>
menguasai>
2.
..d
st

2.Data Peralatan Pendukung

No
.
1.

NAMA
PERALATAN
<kendaraan roda
4>

TIPE/KAPASIT
AS
<minibus>

JUMLAH
<3>

LOKASI
<Jakarta>

STATUS KEPEMILIKAN
<milik sendiri, sewa>

2.
..d
st

3.Data Peralatan Keselamatan dan Kesehatan Kerja

No
.
1.
2.
..d
st

NAMA
PERALATAN
<APAR>

TIPE/KAPASIT
AS
<5kg>

JUMLAH
<5>

LOKASI
<Jakarta>

STATUS KEPEMILIKAN
<milik sendiri, sewa>

4. NILAI INVESTASI

(diisi sesuai nilai investasi yang tercantum pada Akte Perusahaan atau Surat
Persetujuan Penanaman Modal dari BKPM, dilampirkan bukti investasi)

NO
.
1.
2.
..d
st

NAMA INVESTOR

NEGARA ASAL

NOMINAL
INVESTASI

TOTAL

5. PENGALAMAN KERJA / PERFORMANCE

1.Daftar Pekerjaan
NO
.
1.
2.
..d
st

NAMA PEKERJAAN

TUJUAN PELAKSANAAN

PERSENTASE

100%

2.Data Nilai Kontrak

NO
.

NAMA PEKERJAAN
(sama dengan data pada
tabel H.1)

PEMBERI
KERJA

LOKASI KERJA

NILAI KONTRAK

1.
2.
..d
st
TOTAL

6. DATA SISTEM MANAJEMEN DAN PROSEDUR KERJA TEKNIS

(SOP)
(dilampirkan dokumen sistem manajemen dan prosedur kerja teknis sesuai bidang
usaha yang dimohon)

N
O.

PROSEDUR YANG DIGUNAKAN

DESKRIPSI SINGKAT PENERAPAN

PROSEDUR

1.
2.

..ds
t

7. DATA CORPORATE SOCIAL RESPONSIBILITY (CSR DAN

COMMUNITY DEVELOPMENT
N
O.

KEGIATAN

WAKTU

LOKASI

1.
2.

..ds
t

Jakarta, ____________
<nama perusahaan>
Tandatangan,
Dan cap perusahaan

<nama pimpinan>
<jabatan>