FORMULIR 4:

PERMOHONAN PERTIMBANGAN PERSETUJUAN PENYELENGGARAAN PROGRAM STUDI BARU BAGI PERGURUAN

TINGGI YANG TELAH MENDAPATKAN IZIN OPERASIONAL

DIREKTORAT AKADEMIK DITJEN DIKTI

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL

Profil Perguruan Tinggi

Petunjuk Pengisian
Isilah profil PT saudara sebagaimana data yang diminta di bawah ini di kotak yang disediakan

Untuk jumlah mahasiswa, isi dengan data jumlah sesuai dengan Jenjang Pendidikan. Bilamana PT Saudara tidak
mempunyai program tertentu, isi dengan "nol" . Format dari isian dalam bentuk angka sudah diatur, dengan akunting
tanpa desimal.

Perguruan Tinggi

Nama PT :
Jenis : [PTN (Perguruan Tinggi Negeri) | PTS (Perguruan Tinggi Swasta)]
Program Studi yang diusulkan :
Jenjang : [D1|D2|D3|D4|S1|S2|S3]
Program Studi lain yang sedang 1. Jenjang …
diusulkan (jika ada) 2. Jenjang …
3. Dan seterusnya jika ada
Bagi Perguruan Tinggi Swasta agar melengkapi informasi berikut:
Nama Yayasan :
Nomor Akta Pengesahan Kemenkumham :
Nomor & Tanggal Akta Notaris :
Masa Berlaku :
Nama Ketua Yayasan :
Alamat Kantor Yayasan :
Kota
Kode Pos
Telepon Kantor
Faksimili Kantor
Surat Elektronik
Nomor Ponsel

Perguruan Tinggi

Nama Perguruan Tinggi

Tahun berdiri
Akreditasi Institusi
Masa Berlaku
Nomor SK Akreditasi
Tanggal SK Akreditasi

Lima Tahun Terakhir

JUMLAH MAHASISWA
2,004 2,005 2,006 2,007 2,008
Jumlah Mahasiswa D1
Jumlah Mahasiswa D2
Jumlah Mahasiswa D3
Jumlah Mahasiswa D4
Jumlah Mahasiswa S1
Jumlah Mahasiswa S2
Jumlah Mahasiswa S3
Jumlah Mahasiswa SP1
Jumlah Mahasiswa SP2
Jumlah Mahasiswa Profesi
Total

PROGRAM STUDI DI SELURUH PT

Petunjuk Pengisian
1. Isilah profil seluruh program studi di PT saudara sebagaimana data yang diminta di bawah ini. Bilamana PT Saudara
memiliki 30 program studi maka harus ada 30 satuan data yang harus disampaikan.

2. Untuk jumlah mahasiswa, isi dengan data jumlah sesuai dengan Jenjang Pendidikan. Bilamana PT Saudara tidak
mempunyai program tertentu, isi dengan "nol" . Format dari isian dalam bentuk angka sudah diatur, dengan akunting
tanpa desimal.

3) SILAHKAN MENAMBAHKAN UNTUK SELURUH PROGRAM STUDI YANG ADA DI PT DENGAN MENG-COPY SATU BLOK
XCELL DIBAWAH INI . Tidak diperkenankan untuk menambah kolom atau pun mengurangi baris.

Nama PS 1
No SK Ijin Penyelenggaraan
Tgl SK Ijin Penyelenggaraan
Masa Berlaku Ijin
Akreditasi
Masa Berlaku Akreditasi
No SK Akreditasi
Tgl SK Akreditasi

Lima Tahun Terakhir

JUMLAH MAHASISWA
2,004 2,005 2,006 2,007 2,008
Jumlah Mahasiswa D1
Jumlah Mahasiswa D2
Jumlah Mahasiswa D3
Jumlah Mahasiswa D4
Jumlah Mahasiswa S1
Jumlah Mahasiswa S2
Jumlah Mahasiswa S3
Jumlah Mahasiswa SP1
Jumlah Mahasiswa SP2
Jumlah Mahasiswa Profesi
Total

Nama PS 2
No SK Ijin Penyelenggaraan
Tgl SK Ijin Penyelenggaraan
Masa Berlaku Ijin
Akreditasi
Masa Berlaku Akreditasi
No SK Akreditasi
Tgl SK Akreditasi

Lima Tahun Terakhir

JUMLAH MAHASISWA
2,004 2,005 2,006 2,007 2,008
Jumlah Mahasiswa D1
Jumlah Mahasiswa D2
Jumlah Mahasiswa D3
Jumlah Mahasiswa D4
Jumlah Mahasiswa S1
Jumlah Mahasiswa S2
Jumlah Mahasiswa S3
Jumlah Mahasiswa SP1
Jumlah Mahasiswa SP2
Jumlah Mahasiswa Profesi
Total

Nama PS 3
No SK Ijin Penyelenggaraan
Tgl SK Ijin Penyelenggaraan
Masa Berlaku Ijin
Akreditasi
Masa Berlaku Akreditasi
No SK Akreditasi
Tgl SK Akreditasi

Lima Tahun Terakhir

JUMLAH MAHASISWA
2,004 2,005 2,006 2,007 2,008
Jumlah Mahasiswa D1
Jumlah Mahasiswa D2
Jumlah Mahasiswa D3
Jumlah Mahasiswa D4
Jumlah Mahasiswa S1
Jumlah Mahasiswa S2
Jumlah Mahasiswa S3
Jumlah Mahasiswa SP1
Jumlah Mahasiswa SP2
Jumlah Mahasiswa Profesi
Total

Nama PS 4
No SK Ijin Penyelenggaraan
Tgl SK Ijin Penyelenggaraan
Masa Berlaku Ijin
Akreditasi
Masa Berlaku Akreditasi
No SK Akreditasi
Tgl SK Akreditasi

Lima Tahun Terakhir

JUMLAH MAHASISWA
2,004 2,005 2,006 2,007 2,008
Jumlah Mahasiswa D1
Jumlah Mahasiswa D2
Jumlah Mahasiswa D3
Jumlah Mahasiswa D4
Jumlah Mahasiswa S1
Jumlah Mahasiswa S2
Jumlah Mahasiswa S3
Jumlah Mahasiswa SP1
Jumlah Mahasiswa SP2
Jumlah Mahasiswa Profesi
Total

Nama PS 5
No SK Ijin Penyelenggaraan
Tgl SK Ijin Penyelenggaraan
Masa Berlaku Ijin
Akreditasi
Masa Berlaku Akreditasi
No SK Akreditasi
Tgl SK Akreditasi

JUMLAH MAHASISWA Lima Tahun Terakhir

2,004 2,005 2,006 2,007 2,008
Jumlah Mahasiswa D1
Jumlah Mahasiswa D2
Jumlah Mahasiswa D3
Jumlah Mahasiswa D4
Jumlah Mahasiswa S1
Jumlah Mahasiswa S2
Jumlah Mahasiswa S3
Jumlah Mahasiswa SP1
Jumlah Mahasiswa SP2
Jumlah Mahasiswa Profesi
Total

Nama PS 6
No SK Ijin Penyelenggaraan
Tgl SK Ijin Penyelenggaraan
Masa Berlaku Ijin
Akreditasi
Masa Berlaku Akreditasi
No SK Akreditasi
Tgl SK Akreditasi

Lima Tahun Terakhir

JUMLAH MAHASISWA
2,004 2,005 2,006 2,007 2,008
Jumlah Mahasiswa D1
Jumlah Mahasiswa D2
Jumlah Mahasiswa D3
Jumlah Mahasiswa D4
Jumlah Mahasiswa S1
Jumlah Mahasiswa S2
Jumlah Mahasiswa S3
Jumlah Mahasiswa SP1
Jumlah Mahasiswa SP2
Jumlah Mahasiswa Profesi
Total

Nama PS 7
No SK Ijin Penyelenggaraan
Tgl SK Ijin Penyelenggaraan
Masa Berlaku Ijin
Akreditasi
Masa Berlaku Akreditasi
No SK Akreditasi
Tgl SK Akreditasi

Lima Tahun Terakhir

JUMLAH MAHASISWA
2,004 2,005 2,006 2,007 2,008
Jumlah Mahasiswa D1
Jumlah Mahasiswa D2
Jumlah Mahasiswa D3
Jumlah Mahasiswa D4
Jumlah Mahasiswa S1
Jumlah Mahasiswa S2
Jumlah Mahasiswa S3
Jumlah Mahasiswa SP1
Jumlah Mahasiswa SP2
Jumlah Mahasiswa Profesi
Total

Nama PS 8
No SK Ijin Penyelenggaraan
Tgl SK Ijin Penyelenggaraan
Masa Berlaku Ijin
Akreditasi
Masa Berlaku Akreditasi
No SK Akreditasi
Tgl SK Akreditasi

Lima Tahun Terakhir

JUMLAH MAHASISWA
2,004 2,005 2,006 2,007 2,008
Jumlah Mahasiswa D1
Jumlah Mahasiswa D2
Jumlah Mahasiswa D3
Jumlah Mahasiswa D4
Jumlah Mahasiswa S1
Jumlah Mahasiswa S2
Jumlah Mahasiswa S3
Jumlah Mahasiswa SP1
Jumlah Mahasiswa SP2
Jumlah Mahasiswa Profesi
Total

Nama PS 9
No SK Ijin Penyelenggaraan
Tgl SK Ijin Penyelenggaraan
Masa Berlaku Ijin
Akreditasi
Masa Berlaku Akreditasi
No SK Akreditasi
Tgl SK Akreditasi

Lima Tahun Terakhir

JUMLAH MAHASISWA
2,004 2,005 2,006 2,007 2,008
Jumlah Mahasiswa D1
Jumlah Mahasiswa D2
Jumlah Mahasiswa D3
Jumlah Mahasiswa D4
Jumlah Mahasiswa S1
Jumlah Mahasiswa S2
Jumlah Mahasiswa S3
Jumlah Mahasiswa SP1
Jumlah Mahasiswa SP2
Jumlah Mahasiswa Profesi
Total

Nama PS 10
No SK Ijin Penyelenggaraan
Tgl SK Ijin Penyelenggaraan
Masa Berlaku Ijin
Akreditasi
Masa Berlaku Akreditasi
No SK Akreditasi
Tgl SK Akreditasi

Lima Tahun Terakhir

JUMLAH MAHASISWA
2,004 2,005 2,006 2,007 2,008
Jumlah Mahasiswa D1
Jumlah Mahasiswa D2
Jumlah Mahasiswa D3
Jumlah Mahasiswa D4
Jumlah Mahasiswa S1
Jumlah Mahasiswa S2
Jumlah Mahasiswa S3
Jumlah Mahasiswa SP1
Jumlah Mahasiswa SP2
Jumlah Mahasiswa Profesi
Total

Nama PS 11
No SK Ijin Penyelenggaraan
Tgl SK Ijin Penyelenggaraan
Masa Berlaku Ijin
Akreditasi
Masa Berlaku Akreditasi
No SK Akreditasi
Tgl SK Akreditasi

Lima Tahun Terakhir

JUMLAH MAHASISWA
 JUMLAH MAHASISWA
2,004 2,005 2,006 2,007 2,008
Jumlah Mahasiswa D1
Jumlah Mahasiswa D2
Jumlah Mahasiswa D3
Jumlah Mahasiswa D4
Jumlah Mahasiswa S1
Jumlah Mahasiswa S2
Jumlah Mahasiswa S3
Jumlah Mahasiswa SP1
Jumlah Mahasiswa SP2
Jumlah Mahasiswa Profesi
Total

Nama PS 12
No SK Ijin Penyelenggaraan
Tgl SK Ijin Penyelenggaraan
Masa Berlaku Ijin
Akreditasi
Masa Berlaku Akreditasi
No SK Akreditasi
Tgl SK Akreditasi

Lima Tahun Terakhir

JUMLAH MAHASISWA
2,004 2,005 2,006 2,007 2,008
Jumlah Mahasiswa D1
Jumlah Mahasiswa D2
Jumlah Mahasiswa D3
Jumlah Mahasiswa D4
Jumlah Mahasiswa S1
Jumlah Mahasiswa S2
Jumlah Mahasiswa S3
Jumlah Mahasiswa SP1
Jumlah Mahasiswa SP2
Jumlah Mahasiswa Profesi
Total

Nama PS 13
No SK Ijin Penyelenggaraan
Tgl SK Ijin Penyelenggaraan
Masa Berlaku Ijin
Akreditasi
Masa Berlaku Akreditasi
No SK Akreditasi
Tgl SK Akreditasi
 Lima Tahun Terakhir
JUMLAH MAHASISWA
200400% 200500% 200600% 200700% 200800%
Jumlah Mahasiswa D1
Jumlah Mahasiswa D2
Jumlah Mahasiswa D3
Jumlah Mahasiswa D4
Jumlah Mahasiswa S1
Jumlah Mahasiswa S2
Jumlah Mahasiswa S3
Jumlah Mahasiswa SP1
Jumlah Mahasiswa SP2
Jumlah Mahasiswa Profesi
Total

Nama PS 14
No SK Ijin Penyelenggaraan
Tgl SK Ijin Penyelenggaraan
Masa Berlaku Ijin
Akreditasi
Masa Berlaku Akreditasi
No SK Akreditasi
Tgl SK Akreditasi

Lima Tahun Terakhir

JUMLAH MAHASISWA
2,004 2,005 2,006 2,007 2,008
Jumlah Mahasiswa D1
Jumlah Mahasiswa D2
Jumlah Mahasiswa D3
Jumlah Mahasiswa D4
Jumlah Mahasiswa S1
Jumlah Mahasiswa S2
Jumlah Mahasiswa S3
Jumlah Mahasiswa SP1
Jumlah Mahasiswa SP2
Jumlah Mahasiswa Profesi
Total

Nama PS 15
No SK Ijin Penyelenggaraan
Tgl SK Ijin Penyelenggaraan
Masa Berlaku Ijin
Akreditasi
Masa Berlaku Akreditasi
No SK Akreditasi
Tgl SK Akreditasi
 Lima Tahun Terakhir
JUMLAH MAHASISWA
2,004 2,005 2,006 2,007 2,008
Jumlah Mahasiswa D1
Jumlah Mahasiswa D2
Jumlah Mahasiswa D3
Jumlah Mahasiswa D4
Jumlah Mahasiswa S1
Jumlah Mahasiswa S2
Jumlah Mahasiswa S3
Jumlah Mahasiswa SP1
Jumlah Mahasiswa SP2
Jumlah Mahasiswa Profesi
Total

Nama PS 16
No SK Ijin Penyelenggaraan
Tgl SK Ijin Penyelenggaraan
Masa Berlaku Ijin
Akreditasi
Masa Berlaku Akreditasi
No SK Akreditasi
Tgl SK Akreditasi

Lima Tahun Terakhir

JUMLAH MAHASISWA
2,004 2,005 2,006 2,007 2,008
Jumlah Mahasiswa D1
Jumlah Mahasiswa D2
Jumlah Mahasiswa D3
Jumlah Mahasiswa D4
Jumlah Mahasiswa S1
Jumlah Mahasiswa S2
Jumlah Mahasiswa S3
Jumlah Mahasiswa SP1
Jumlah Mahasiswa SP2
Jumlah Mahasiswa Profesi
Total

Nama PS 17
No SK Ijin Penyelenggaraan
Tgl SK Ijin Penyelenggaraan
Masa Berlaku Ijin
Akreditasi
Masa Berlaku Akreditasi
No SK Akreditasi
Tgl SK Akreditasi

Lima Tahun Terakhir

JUMLAH MAHASISWA
2,004 2,005 2,006 2,007 2,008
Jumlah Mahasiswa D1
Jumlah Mahasiswa D2
Jumlah Mahasiswa D3
Jumlah Mahasiswa D4
Jumlah Mahasiswa S1
Jumlah Mahasiswa S2
Jumlah Mahasiswa S3
Jumlah Mahasiswa SP1
Jumlah Mahasiswa SP2
Jumlah Mahasiswa Profesi
Total

Nama PS 18
No SK Ijin Penyelenggaraan
Tgl SK Ijin Penyelenggaraan
Masa Berlaku Ijin
Akreditasi
Masa Berlaku Akreditasi
No SK Akreditasi
Tgl SK Akreditasi

Lima Tahun Terakhir

JUMLAH MAHASISWA
2,004 2,005 2,006 2,007 2,008
Jumlah Mahasiswa D1
Jumlah Mahasiswa D2
Jumlah Mahasiswa D3
Jumlah Mahasiswa D4
Jumlah Mahasiswa S1
Jumlah Mahasiswa S2
Jumlah Mahasiswa S3
Jumlah Mahasiswa SP1
Jumlah Mahasiswa SP2
Jumlah Mahasiswa Profesi
Total

Nama PS 19
No SK Ijin Penyelenggaraan
Tgl SK Ijin Penyelenggaraan
Masa Berlaku Ijin
Akreditasi
Masa Berlaku Akreditasi
No SK Akreditasi
Tgl SK Akreditasi

Lima Tahun Terakhir

JUMLAH MAHASISWA
2,004 2,005 2,006 2,007 2,008
Jumlah Mahasiswa D1
Jumlah Mahasiswa D2
Jumlah Mahasiswa D3
Jumlah Mahasiswa D4
Jumlah Mahasiswa S1
Jumlah Mahasiswa S2
Jumlah Mahasiswa S3
Jumlah Mahasiswa SP1
Jumlah Mahasiswa SP2
Jumlah Mahasiswa Profesi
Total

Nama PS 20
No SK Ijin Penyelenggaraan
Tgl SK Ijin Penyelenggaraan
Masa Berlaku Ijin
Akreditasi
Masa Berlaku Akreditasi
No SK Akreditasi
Tgl SK Akreditasi

Lima Tahun Terakhir

JUMLAH MAHASISWA
2,004 2,005 2,006 2,007 2,008
Jumlah Mahasiswa D1
Jumlah Mahasiswa D2
Jumlah Mahasiswa D3
Jumlah Mahasiswa D4
Jumlah Mahasiswa S1
Jumlah Mahasiswa S2
Jumlah Mahasiswa S3
Jumlah Mahasiswa SP1
Jumlah Mahasiswa SP2
Jumlah Mahasiswa Profesi
Total
I BARU BAGI PERGURUAN

yang disediakan

mana PT Saudara tidak

dah diatur, dengan akunting

Perguruan Tinggi Swasta)] *Pilih salah satu

|S2|S3] *Pilih salah satu

PIETER
 2,009

ah ini. Bilamana PT Saudara

amana PT Saudara tidak

dah diatur, dengan akunting

AN MENG-COPY SATU BLOK

baris.

2,009
2,009

2,009
2,009

2,009
2,009

2,009
2,009

2,009
2,009
2,009

2,009
200900%

2,009
2,009

2,009
2,009

2,009
2,009

2,009
 SUMBER DAYA MANUSIA
DOSEN YANG AKAN DITUGASKAN PADA PRODI BARU
Nama Prodi dan Jenjang :

Jenjang
NO Nama Pendidikan Bidang Keahlian
Terakhir (S2/S3)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Dosen 13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
YA MANUSIA
GASKAN PADA PRODI BARU PIETER
dan Jenjang :

STATUS PADA SAAT PENGUNGGAHAN

(Uploading) FORMULIR 4
Tanggal Usia saat Bidang
lahir pengusulan Ilmu
Baru
Pegawai Pegawai tahap Unit
Tetap Kontrak Kerja
MOU
 SUMBER DAYA MANUSIA

Petunjuk Pengisian
Untuk seluruh isian Sarana Prasarana, isilah permintaan informasi berikut di kotak yang disediakan
Penting: TIDAK DIPERKENANKAN UNTUK MENAMBAHKAN KOLOM NAMUN DIPERSILAHKAN UNTUK MENAMBAHKAN BARIS A
DISEDIAKAN TIDAK MENCUKUPI.

LABORAN YANG AKAN DITUGASKAN PADA PRODI BARU

Nama Prodi dan Jenjang :

Jenjang
NO Nama Pendidikan Bidang Keahlian
Terakhir

1
2
3
Laboran 4
5
6
7
8
9
10
AYA MANUSIA

PIETER
iakan
UNTUK MENAMBAHKAN BARIS APABILA JUMLAH BARIS YANG

UGASKAN PADA PRODI BARU

i dan Jenjang :
STATUS PADA SAAT UPLOADING
FORMULIR 4
Tanggal Usia saat Bidang Baru
lahir pengusulan Ilmu Pegawai Pegawai Unit
tahap
Tetap Kontrak MOU Kerja
 SUMBER DAYA MANUSIA
TEKNISI YANG AKAN DITUGASKAN PADA PRODI BARU
Nama Prodi dan Jenjang :

Jenjang
NO Nama Pendidikan Bidang Keahlian
Terakhir

1
2
3
Teknisi 4
5
6
7
8
9
10
YA MANUSIA
GASKAN PADA PRODI BARU
dan Jenjang : PIETER
STATUS PADA SAAT UPLOADING
FORMULIR 4
Tanggal Usia saat Bidang Baru
lahir pengusulan Ilmu Pegawai Pegawai Unit
Tetap Kontrak tahap Kerja
MOU
 SUMBER DAYA MANUSIA
PUSTAKAWAN YANG AKAN DITUGASKAN PADA PRODI BAR
Nama Prodi dan Jenjang :

Jenjang
NO Nama Pendidikan Bidang Keahlian
Terakhir

1
2
3
Pustakawan
4
5
6
7
8
9
10
YA MANUSIA
TUGASKAN PADA PRODI BARU
dan Jenjang : PIETER
STATUS PADA SAAT UPLOADING
FORMULIR 4
Tanggal Usia saat Bidang
lahir pengusulan Ilmu Pegawai Pegawai Baru Unit
Tetap Kontrak tahap Kerja
MOU
 SUMBER DAYA MANUSIA
TENAGA ADMINISTRASI YANG AKAN DITUGASKAN PADA PRODI
Nama Prodi dan Jenjang :

Jenjang
NO Nama Pendidikan Bidang Keahlian
Terakhir

1
2
3
Tenaga
Administrasi 4
5
6
7
8
9
10
YA MANUSIA
N DITUGASKAN PADA PRODI BARU
dan Jenjang : PIETER
STATUS PADA SAAT UPLOADING
FORMULIR 4
Tanggal Usia saat Bidang Baru
lahir pengusulan Ilmu Pegawai Pegawai Unit
Tetap Kontrak tahap Kerja
MOU
DATA KEUANGAN
terakhir tanpa program studi baru (dalam jutaan rupiah)

Tahun N-4 Tahun N-3

Jumlah Perolehan dana total

Belanja investasi
Belanja operasional
Biaya Pemeliharaan
Data Jumlah Fakultas dan Program Studi

Jumlah Fakultas yang dibiayai

Jumlah Program studi yang dibiayai

DATA KEUANGAN
kedepan dengan program studi baru (dalam jutaan rupiah)

Tahun Pertama Tahun Kedua

(Proyeksi Th-1) (Proyeksi Th-2)

Tambahan Belanja investasi

Tambahan Belanja pemeliharaan
Tambahan Belanja operasional
Dana Dari Sumber Lain
 5 tahun
baru (dalam jutaan rupiah)
ANGEL
Tahun N-2 Tahun N-1 Tahun N IN
(Pengusulan) ANGELIN

dan Program Studi

5 tahun
baru (dalam jutaan rupiah)

Tahun Ketiga Tahun Keempat Tahun Kelima

(Proyeksi Th-3) (Proyeksi Th-4) (Proyeksi Th-5)
 SARANA PRASARANA

Petunjuk Pengisian
Untuk seluruh isian Sarana Prasarana, isilah permintaan informasi berikut di kotak yang disediakan
Penting: TIDAK DIPERKENANKAN UNTUK MENAMBAHKAN KOLOM NAMUN DIPERSILAHKAN UNTUK MENAMBAHKAN BARIS A
JUMLAH BARIS YANG DISEDIAKAN TIDAK MENCUKUPI.

Daftar aset utama (tanah) untuk keseluruhan PT

Nomor Inventaris
Bentuk No. Aset tanah dll Kepemilikan/ Sertifikat/I luas lokasi
UKPJ MB

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Tanah
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Unit Kerja Penanggung Jawab (UKPJ)

Catatan:
Data bisa diisi sebanyak jumlah ruangan

rumus Ratio
akan
NTUK MENAMBAHKAN BARIS APABILA

uhan PT
Rasio
Luas/Pemakai
Jumlah
Pemakai dalam m2
(langsung pakai
rumus)
#DIV/0! SAM
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
 SARANA PRASARANA
Daftar Ruang Kuliah Umum untuk ke
Nomor Inventaris
Bentuk No. Kepemilikan/ UKPJ
Ruang Kuliah

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Ruang Kuliah 25
Umum 26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
 38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

Unit Kerja Penanggung Jawab (UKPJ)

Catatan:
Data bisa diisi sebanyak jumlah ruangan
 SARANA PRASARANA
uang Kuliah Umum untuk keseluruhan PT

Sertifikat/IMB Luas Lokasi Jumlah Pemakai

KPJ)
uangan
Rasio L/P (langsung
pakai rumus)

#DIV/0! ANGELIN
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
 SARA
Daftar Ruang Auditorium/Semin
Nomor Inventaris
Bentuk No. Auditorium/Ruang
Seminar/dll
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Ruang
Auditorium/Seminar 25
dengan Multi Media 26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
 38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

Unit Kerja Penanggung Jawab (UKPJ)

Catatan:
Data bisa diisi sebanyak jumlah ruangan
 SARANA PRASARANA
Daftar Ruang Auditorium/Seminar dengan Multi Media untuk keseluruhan PT

Kepemilikan/ UKPJ Sertifikat/IMB Luas

nggung Jawab (UKPJ)
ebanyak jumlah ruangan
keseluruhan PT
Rasio L/P (langsung pakai
Lokasi Jumlah Pemakai rumus)

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
ANGELIN
 SARAN
Daftar Laborator
Nomor Inventaris
Bentuk No. Laboratorium
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Laboratorium 25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
 38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

Unit Kerja Penanggung Jawab (UKPJ)

Catatan:
Data bisa diisi sebanyak jumlah ruangan
 SARANA PRASARANA
Daftar Laboratorium untuk keseluruhan PT
Kepemilikan/ UKPJ Sertifikat/IMB Luas
nggung Jawab (UKPJ)
ebanyak jumlah ruangan
 Rasio L/P (langsung
Lokasi Jumlah Pemakai pakai rumus)
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
ANGELIN
 SARANA PRASARANA
Daftar Perpustakaan untuk keseluruhan PT
Nomor Inventaris
Bentuk No. Gedung Kepemilikan/ Sertifikat/ Luas
UKPJ IMB
Perpustakaan

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Perpustakaan 25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
 36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50

Unit Kerja Penanggung Jawab (UKPJ)

Catatan:
Data bisa diisi sebanyak jumlah ruangan
ANA
keseluruhan PT

Lokasi Jumlah Rasio L/P (langsung pakai

Pemakai rumus)

#DIV/0! ANGELIN
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
 SARANA PRASARANA
Daftar Bangunan/Gedung untuk prodi baru yang tersedia saat ini atau akan disediakan setelah I
Ditjen DIKTI

Bangunan dan Gedung Nomor Inventaris Kepemilikan/ luas

Bangunan/Gedung UKPJ

Bangunan dan Gedung

Ruang seminar dengan multi media

Ruang Rapat kaprodi dan dosen

Ruang Kerja Dosen

Laboratorium

Catatan: Unit Kerja Penanggung Jawab (UKPJ)

Data bisa diisi sebanyak jumlah ruangan
PRASARANA
disediakan setelah IP online diperoleh & sebelum SK Penyelenggaraan dikeluarkan
en DIKTI
Akan
Rasio L/P disediakan*)
Tersedia
lokasi Jumlah (Luas per Tersedia Resouce
Pemakai Mahasiswa/ khusus*)
Pemakai) Sharing*)

#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!
ANGELIN
 SARANA PRASARANA
Daftar Alat Pembelajaran/ seminar/rapat yang tersedia saat ini atau akan disediakan setelah IP online diperoleh
SK Penyelenggaraan dikeluarkan Ditjen DIKTI

Nama Alat Jumlah UKPJ

LCD
OHP
Papan Tulis
Alat Peraga
Lain-lain (sebutkan):

Catatan: Unit Kerja Penanggung Jawab (UKPJ)

Data bisa diisi sebanyak jumlah ruangan
n setelah IP online diperoleh & sebelum

PIETER
 SARANA PRASARANA
Daftar Alat praktikum/penelitian yang tersedia saat ini atau akan disediakan setelah IP onlin
sebelum SK Penyelenggaraan dikeluarkan Ditjen DIKTI
No Nama Alat Spesifikasi Jumah Fungsi Alat UKPJ No Lab Tersedia
khusus*)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20

Catatan: Unit Kerja Penanggung Jawab (UKPJ)

Data bisa diisi sebanyak jumlah ruangan
diakan setelah IP online diperoleh &
tjen DIKTI
Tersedia Resouce Akan
Sharing*) disediakan*)

EIRENE
 DATA PUSTAKA SESUAI DENGAN KURIKULUM
Nama Prodi dan Jenjang :

Daftar pustaka yang tersedia saat ini atau akan disediakan setelah IP online diperoleh & sebelum SK

No Judul Buku ISBN/Penerbit Pengarang

Buku teks wajib 1

2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
SESUAI DENGAN KURIKULUM
Nama Prodi dan Jenjang :

lah IP online diperoleh & sebelum SK Penyelenggaraan dikeluarkan Ditjen DIKTI

Tersedia
Jumlah Untuk Mata Tersedia Resouce Akan
Kuliah: khusus disediakan
Sharing
EIRENE
 DATA PUSTAKA SESUAI DENGAN KURIKULUM
Nama Prodi dan Jenjang :

Daftar pustaka yang tersedia saat ini atau akan disediakan setelah IP online diperoleh & sebelum SK

No Judul Buku ISBN/Penerbit Pengarang

Jurnal 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
SESUAI DENGAN KURIKULUM
Nama Prodi dan Jenjang :

lah IP online diperoleh & sebelum SK Penyelenggaraan dikeluarkan Ditjen DIKTI

Tersedia
Jumlah Untuk Mata Tersedia Resouce Akan
Kuliah: khusus disediakan
Sharing
EIRENE
 DATA PUSTAKA SESUAI DENGAN KURIKULUM
Nama Prodi dan Jenjang :

Daftar pustaka yang tersedia saat ini atau akan disediakan setelah IP online diperoleh & sebelum SK

No Judul Buku ISBN/Penerbit Pengarang

e-Books 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
SESUAI DENGAN KURIKULUM
Nama Prodi dan Jenjang :

lah IP online diperoleh & sebelum SK Penyelenggaraan dikeluarkan Ditjen DIKTI

Tersedia
Jumlah Untuk Mata Tersedia Resouce Akan EIRENE
Kuliah: khusus disediakan
Sharing
 DATA PUSTAKA SESUAI DENGAN KURIKULUM
Nama Prodi dan Jenjang :

Daftar pustaka yang tersedia saat ini atau akan disediakan setelah IP online diperoleh & sebelum SK

No Judul Buku ISBN/Penerbit Pengarang

e-Journals 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
SESUAI DENGAN KURIKULUM
Nama Prodi dan Jenjang :

lah IP online diperoleh & sebelum SK Penyelenggaraan dikeluarkan Ditjen DIKTI

Tersedia
Jumlah Untuk Mata Tersedia Resouce Akan
Kuliah khusus disediakan
Sharing

EIRENE