Lembaga Sertifikasi Profesi - Teknisi Akuntansi

(LSP-TA)

FORM LOG BOOK

1. DATA PRIBADI

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Jenis Kelamin :
Kebangsaan :
Alamat rumah/tempat tinggal :

No. Telp & Hp :

Alamat email (wajib diisi) :

2. SERTIFIKAT KOMPETENSI

Nomor :
Masa Berlaku :

3. DATA PEKERJAAN

Nama Perusahaan/Kantor :
Alamat kantor :

Telp. :
Web / email :
Bidang Pekerjaan :
Mulai bekerja di bidang :
pekerjaan tersebut
Posisi / Jabatan terakhir :

Sekretariat
Gedung LSP Teknisi Akuntansi, Komplek PTB Blok I/Q No. 12
Jln. Kelapa Dua Wetan, Ciracas, Jakarta Timur 13730, Indonesia ; Telp./Fax. : 021-29383868
e-mail: lsp_ta@yahoo.com , web-site : http://lspteknisiakuntansi.or.id
 Lembaga Sertifikasi Profesi - Teknisi Akuntansi
(LSP-TA)
4. DATA PENDIDIKAN
Nama Sekolah Jurusan Strata Tahun Lulus

5. DATA SEMINAR / WORKSHOP / PELATIHAN

Jenis Kegiatan Penyelenggara Periode Tipe Bukti

6. DATA AKTIVITAS LAIN YANG RELEVAN DENGAN PROFESI SAAT INI

Jenis Kegiatan Penyelenggara Periode Tipe Bukti

Demikian informasi / data pribadi terkini saya buat dengan benar.

…………………….., ……………20….

MATERAI
6000

(………………………………………….)

Catatan:
Semua bukti pendukung harap dilampiri pada Form Log Book ini
Sekretariat
Gedung LSP Teknisi Akuntansi, Komplek PTB Blok I/Q No. 12
Jln. Kelapa Dua Wetan, Ciracas, Jakarta Timur 13730, Indonesia ; Telp./Fax. : 021-29383868
e-mail: lsp_ta@yahoo.com , web-site : http://lspteknisiakuntansi.or.id