FORMAT FORMULIR PERSYARATAN ADMINISTRASI

PENETAPAN INDUSTRI PERTAHANAN

FORM A-1

DATA PERUSAHAAN

1. Data Administrasi

1. Nama ( PT………… ) :

2. Status (PT…………..) :
Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat :

Nomor Telepon :

Nomor Fax :

E – mail :

4. Alamat Cabang/Workshop : (diisi dalam hal yang

meminta rekomendasi
bukan Perusahaan
pusatnya)

Nomor Telepon :

Nomor Fax :

E – mail :

2. Izin usaha

SIUP/NPWP/TDP/SKT Pajak : Tanggal …………….

/SPP/SSP Terakhir* dan
Profile Company

Masa berlaku izin usaha :

Instansi pemberi izin usaha :

 -2 -

* Pilih yang sesuai *

3. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

a. Akta Pendirian
PT.................

1. Nomor Akta :

2. Tanggal :

3. Nama Notaris :

b. Akta Perubahan
Terakhir

1. Nomor Akta :

2. Tanggal :

3. Nama Notaris :

Jakarta, ..........................
201...

PT........................

Meterai
tempel
Rp. 6.000,- Nama Jelas
cap/stempe Dirut/Direktur
l

FORM A-2
 -3 -

KOP PERUSAHAAN

SUSUNAN PENGURUS PERUSAHAAN

1. Dewan Komisaris (untuk PT)*

JABATAN DALAM
NO. NAMA NO. KTP + NPWP
PERUSAHAAN
1 Irwansyah 3174042911690010 Direktur
25.284.503.7-017.000

2. Anggota Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus perusahaan*

JABATAN DALAM
NO. NAMA NO. KTP + NPWP
PERUSAHAAN
1 Irwansyah 3174042911690010 Direktur
25.284.503.7-017.000

3. Data Personalia

A. Manajer dan Tenaga Ahli/Teknis Bidang Yang Diperlukan

TGL/BLN/ JABATAN PENGALAMAN
PROFESI/ SERTIFIKAT/
NO. NAMA TAHUN PENDIDIKAN DALAM KERJA
KEAHLIAN IJAZAH
LAHIR PERUSAHAAN (TAHUN)
1 2 3 4 5 6 7 8

Catatan :
1. 1, 2 dan 3.A. Dilengkapi Daftar Riwayat Hidup/Curriculum Vitae (RH/CV);
alamat lengkap terakhir (saat ini) dan fotokopi KTP yang masih berlaku.

2. Formulir memakai kopstuk perusahaan.

B. Staf/Karyawan Perusahaan
TGL/BLN/ JABATAN PENGALAMAN SERTIFIKAT/
PROFESI/
NO. NAMA TAHUN PENDIDIKAN DALAM KERJA IJAZAH/
KEAHLIAN
LAHIR PERUSAHAAN (TAHUN) BPJS
1 2 3 4 5 6 7 8

Catatan :
Tanpa Daftar Riwayat Hidup/ Curriculum Vitae (RH/CV) dan fotokopi KTP.

Jakarta, ..........................
201...
PT........................
Meterai
tempel
Rp. 6.000,-
cap/stempel Nama Jelas
Dirut/Direktur
-4 -
 FORM A-3
KOP PERUSAHAAN

DATA PERALATAN PRODUKSI

JENIS PERALATAN KAPASITAS MERK DAN TAHUN KONDISI SERTIFIKASI

NO. JUMLAH LOKASI
PRODUKSI PRODUKSI TIPE PEMBUATAN OPERASI/TIDAK TERAKHIR

1 2 3 4 5 6 7 8 9

 Catatan untuk kolom Sertifikasi diisi (bila ada sertakan Foto Copy) Jakarta, Tahun
PT.............

Nama Jelas
Dirut/Direktur
 -6 -

FORM A-4
KOP PERUSAHAAN

DATA FISIK SARANA/PRASARANA PENUNJANG

SURAT BUKTI
NO. JENIS JUMLAH STATUS LOKASI KEPEMILIKAN/SEWA/ KET.
KONTRAK
1 2 3 6 7 8 9

Contoh :
1. Bangunan Pabrik 2 unit Milik Surabaya SHM/HGB Luas tanah/Luas
2. Bangunan kantor 1 unit sendiri Surabaya Nomor : ........... bangunan :
3. Mess Karyawan 3 unit Milik Surabaya SHM/HGB Luas tanah/Luas
4. Truck 5 unit sendiri Surabaya Nomor : ........... bangunan :
5. Forklift 2 unit Sewa Surabaya Perjanjian sewa Luas tanah/Luas
6. Kendaraan R-4 4 unit Milik Surabaya Nomor : .... bangunan :
sendiri BPKB
Sewa Nomor .....................
Milik Perjanjian sewa
sendiri No. ..........
BPKB
Nomor .....................
7. Kendaraan R-2 6 unit Milik Surabaya BPKB
sendiri Nomor .....................
Jakarta, Tahun

PT..............

Nama Jelas
Dirut/Direktur
 FORM A-5

KOP PERUSAHAAN

DATA KEUANGAN
(AKUNTAN PUBLIK)

1. Susunan kepemilikan Saham (untuk PT)

NO. NAMA NPWP DASAR BESARNYA

1. Bpk A - Akta Notaris No. 50%

……..
2.

3.

Jakarta, Tahun

PT..............

Nama Jelas
Dirut/Direktur
2. Neraca Perusahaan Tahun Terakhir Pertanggal …… bulan ………………… Tahun ………

AKTIVA / PASIVA (dalam ribuan rupiah)

NO URAIAN TOTAL NO. URAIAN TOTAL KET
I. Aktiva : Rp. Aktiva Lancar : Rp.
Kas : Rp. Kas : Rp.
Bank : Rp. Bank : Rp.
Piutang * : Rp. Piutang * : Rp.
Persediaan barang : Rp. Persediaan barang : Rp.
Pekerjaan dalam proses : Rp. Pekerjaan dalam proses : Rp.

Jumlah (a) Rp. Jumlah (a) Rp.

NO URAIAN TOTAL NO. URAIAN TOTAL KET

II. Aktiva Tetap : Rp. IV. Utang jangka pendek
Peralatan dan mesin : Rp. Utang dagang : Rp.
Inventaris : Rp. Utang pajak : Rp.
Gedung-gedung : Rp. Utang lainnya : Rp.

Jumlah (b) Rp. Jumlah (d) Rp.

III. Aktiva lainnya : Rp. V. Utang jangka pendek Rp.

Jumlah (e) Rp.
Jumlah (c) Rp.
VI. Kekayaan bersih
(a+b+c) - (d+e)

Jumlah Rp. Jumlah Rp.

*). Piutang ……
…….
 -9 -

*) Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan) Rp. …………………………………….

Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan) Rp. …………………………………….

Jumlah Rp. …………………………………….

Catatan : Dilegalisir Akuntan Publik.

Jakarta, Bulan.. Tahun..

PT................,
Meterai Tempel
Rp. 6.000,-
Tanggal dan
cap/Stempel
Nama Jelas
Dirut/Direktur
 - 10 -

FORM A-6
KOP PERUSAHAAN

DATA PENGALAMAN PRODUKSI

1. Data dan Jenis Produk 2 Tahun Terakhir

NAMA/JENIS KUANTITAS
NO. PRODUK SERTIFIKAT PENGGUNA KETERANGAN
PRODUKSI/TAHUN

2. Pengalaman Mengerjakan Proyek dan Nilai Proyek

NAMA PAKET NILAI

NO. PEMBERI KERJA TAHUN PROYEK KETERANGAN
PEKERJAAN

Jakarta,PT………………. Tahun

Nama
Direktur
- 11 -
 FORM A-7

Contoh Surat Keterangan Tidak Sedang Menjalani Proses Hukum

atau Masuk Dalam Daftar Hitam

KOP PENGADILAN NEGERI

DAN ALAMAT LENGKAP

SURAT KETERANGAN
Nomor:

Wakil Panitra Pengadilan Niaga pada Pengadilan Negeri .........., dengan ini
menerangkan bahwa setelah diadakan penelitian baik dalam register perkara Perdata
maupun perkara Pidana yang berlaku ternyata bahwa;

PT. .............
Alamat:

Sejak tanggal ........... hingga dikeluarkannya keterangan ini tidak

tercatat sebagai pihak (Penggugat, Para Penggugat, Tergugat, tutut Tergugat,
Pelawan, Terlawan, Pembantah, Terbantah) demikian juga PT. ............
Direktur Utama, Direktur dan Komisarisnya tidak tercatat sebagai Terdakwa maupun
Terpidana, di Kepaniteraan Pengadilan Negeri ..........

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan diberikan atas permohonan dari
(nama) .............. Direktur ........... dari PT. .......... berdasarkan Surat Permohonannya
tanggal ........... Nomor .......... untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, ..........

Wakil Panitera

Cap/Stempel

Nama lengkap
NIP. ............

Catatan: Form dapat menyesuaikan dengan Form yang diterbitkan oleh

Pengadilan setempat.

Cap/Stempel
 - 13 -

FORM A-8a
Contoh Surat Izin Usaha Perdagangan

KOP PEMDA/PEMKOT
BADAN PELAYANAN PERIJINAN TERPADU

SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN

NOMOR:

Nama Perusahaan :
Nama Penanggung Jawab/Jabatan :
Alamat Perusahaaan :
Nomor Telepon.Fax :
Nilai Kekayaan Perusahaan :
(Tidak Termasuk Nilai Tanah dan Bangunan)
Kelembagaan :
Kegiatan Usaha (KBLI) :
:

SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN INI BERLAKU DI SELURUH WILAYAH

REPUBLIK INDONESIA, SELAMA PERUSAHAAN MENJALANKAN USAHANYA SESUAI
DENGAN IZIN INI DAN WAJIB DIDAFTAR ULANG SETIAP 5 (LIMA) TAHUN SEKALI,
ATAU SESUAI MASA BERLAKU BAGI YANG TIDAK SESUAI PERDA RDTR

SIUP ini diberikan dengan ketentuan:

1. Pemilik SIUP wajib menyampaikan laporan kegiatan usahanya setiap 6 (enam)
bulan kepada Pejabat pembuat SIUP.
2. SIUP akan dicabut apabila tidak mengikuti ketentuan perizinan yang berlaku di
bidang usaha perdagangan.
SIUP dilarang digunakan untuk melakukan:
1. Kegiatan usaha perdagangan yang tidak sesuai kegiatan yang tercantum dalam
SIUP.
2. Kegiatan usaha untuk menghimpun danadari masyarakat dengan janji
keuntungan yang tidak wajar (money game) atau.
3. Kegiatan usaha perdagangan lainnya (selain butir 1 dan 2) yang telah diatur
melallui ketentuan peraturan perundang-undangan tersendiri.

Dikeluarkan di :
Pada tanggal :

KEPALA UNIT PELAKSANA

PELAYANAN TERPADU KOTA/KABUPATEN

Cap/Stempel
NAMA JELAS

Catatan: Form dapat menyesuaikan dengan Form yang diterbitkan oleh Dinas
setempat.
 - 14 -

FORM A-8b
Contoh Surat Izin Usaha Industri

KOP PEMDA/PEMKOT
DINAS PERINDUSTRIAN, PERDAGANGAN DAN PENANAMAN MODAL
DAN ALAMAT LENGKAP

KEPUTUSAN KEPALA DINAS PERINDUSTRIAN , PERDAGANGAN

DAN PENANAMAN MODAL PEMDA/KOTA
NOMOR:

TENTANG

IZIN USAHA INDUSTRI

(MELALUI TAHAP PERSETUJUAN PRINSIP)
KEPALA DINAS PERINDUSTRIAN, PERDAGANGAN DAN PENANAMAN MODAL
PEMDA/KOTA

Membaca :
Menimbang :
Mengingat :

MEMUTUSKAN

Menetapkan :
PERTAMA :
KEDUA :
KETIGA :
KEEMPAT :

Ditetapka di :
Pada tanggal :

KEPALA DINAS PERINDUSTRIAN, PERDAGANGAN

DAN PENANAMAN MODAL
PEMDA/KOTA

Cap/Stempel

NAMA JELAS

Catatan: Form dapat menyesuaikan dengan Form yang diterbitkan oleh Dinas
setempat.
 - 15 -

FORM A-9
Contoh Surat Izin Usaha Perdagangan

PEMERINTAH REPUBLIK INDONESIA

NOMOR INDUK BERUSAHA (NIB)

Pemerintah Republik Indonesia c.q. Lembaga Pengelolaan dan Penyelengaraan OSS

berdasarkan ketentuan Pasal 24 ayat (1) Peraturan Pemerintah Nomor 24 Tahun 2018
tentang Pelayanan Perizinan Berusaha Terintegrasi Secara Elektronik, menerbitkan NIB
kepada:
Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
NPWP :
Nomor Telepon :
Nomor Fax :
Email :
Nama KBLI :
Kode KBLI :
Status Pemesanan Modal :
NIB Merupakan identitas Pelaku Usahadalam rangka pelaksanaan kegiatan berusaha dan
berlaku selama menjalankan kegiatan usaha sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
NIB adalah bukti Pendaftaran Penanaman Modal/Berusaha yang sekaligus merupakan
pengesahan Tanda Daftar Perusahaan.
OSS berwenanguntuk melakukan evaluasi dan/atau perubahan atas izin usaha (izin
komersial/operasional) sesuai ketentuan perundang-undangan
NIB atas Perseroan Terbatas dibekukan apabila dalam kurun waktu paling lama 1 (satu)
tahun tidak menyesuaikan maksudbdan tujuan serta kegiatan usahanya sesuai KBLI 2017
melalui SABH Direktorat Jenderal Administrasi Hukum Umum. Penyesuaian tersebut
dilakukan melalui perubahan anggaran dasar perseroan sebagaimana dimaksud dalam
ketentuan Pasal 21 ayat (2) Undang-Undang Nomor 40 Tahun 2017 tentang Perseroan
Terbatas, yang harus mendapat persetujuan Menteri (Menteri Hukum dan HAM)
Seluruh data yang tercantum dalam NIB dapat berubah sesuai dengan perkembangan
kegiatan berusaha

Ditetapkan tanggal :

Dokumen ini dikeluarkan dari Sistem OSS atas dasar dari pelaku usaha. Kebenaran dan keabsahan atas data yang
ditampilkan ini dan data yang tersimpan dalam Sistem OSS menajdi tanggung jawab pelaku usaha sepenuhnya.
 - 16 -

FORM B-1

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN KEMAMPUAN MODAL

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Irwansyah

Jabatan : Direktur

Nama Perusahaan : PT. EGI Optik Indonesia

Alamat Perusahaan : Jl. Ciranjang No.9, Rawa Barat, Kebayoran

Baru, Jakarta Selatan, 12180

Dengan ini menyatakan kemampuan modal untuk melaksanakan kegiatan

produksi barang militer berupa ............................................., kami bersedia
dikenakan sanksi organisasi bilamana Perusahaan kami melanggar ketentuan-
ketentuan dan peraturan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab.

* Catatan Lampirkan Bank Statement

Jakarta, Tahun....

PT. EGI Optik Indonesia

Meterai tempel
Rp. 6.000,-
Cap/stempel
Perusahaan
Irwansyah
Direktur
 - 17 -

FORM B-2

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN KEMAMPUAN

MENYEDIAKAN BAHAN BAKU PRODUKSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Irwansyah

Jabatan : Direktur

Nama Perusahaan : PT. EGI Optik Indonesia

Alamat Perusahaan : Jl. Ciranjang No.9, Rawa Barat, Kebayoran

Baru, Jakarta Selatan, 12810

Dengan ini menyatakan kemampuan Penyediaan bahan baku untuk melaksanakan

kegiatan produksi barang militer berupa ............................................., kami bersedia
dikenakan sanksi organisasi bilamana Perusahaan kami melanggar ketentuan-
ketentuan dan peraturan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Jakarta, Tahun....

PT. EGI Optik Indonesia

Meterai tempel
Rp. 6.000,-
Cap/stempel
Perusahaan
Irwansyah
Direktur
 - 18 -

FORM B-3

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN SARANA DAN PRODUKSI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Irwansyah

Jabatan : Direktur

Nama Perusahaan : PT. EGI Optik Indonesia

Alamat Perusahaan : Jl. Ciranjang No.9, Rawa Barat, Kebayoran

Baru, Jakarta Selatan, 12180

Dengan ini menyatakan bahwa lahan seluas ............. m2 beserta sarana produksi
yang meliputi .............................. adalah milik PT. ................... a.n. ......................
jabatan ........................ Lahan tersebut merupakan tempat/lokasi pelaksanakan
kegiatan produksi barang militer berupa ............................................., kami bersedia
dikenakan sanksi organisasi bilamana Perusahaan kami melanggar ketentuan-
ketentuan dan peraturan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Jakarta, Tahun....

PT EGI Optik Indonesia

Meterai tempel
Rp. 6.000,-
Cap/stempel
Perusahaan
Irwansyah
Dirut/Direktur

Catatan : Lampirkan bukti kepemilikan/ kerja sama.

Persyaratan kerja sama:
- Dibuat untuk jangka waktu minimal 3 tahun (notarial)
- Perusahaan yang mangajukan Indhan wajib memiliki tenaga ahli
 - 19 -

FORM B-4

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
DIREKSI BUKAN ANGGOTA AKTIF TNI/ POLRI ATAU ASN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Irwansyah

Alamat Penanggung jawab : Jl. Komp. Kemuning Utama Kav I, Pejaten Timur,
Pasar Minggu

Jabatan : Direktur

Nama Perusahaan : PT. EGI Optik Indonesia

Alamat Perusahaan : Jl. Ciranjang No.9, Rawa Barat, Kebayoran Baru,

Jakarta Selatan, 12180

Dengan ini saya sebagai Direktur Utama/Komisaris Utama/Direktur/Komisaris

perusahaan, penyediaan/produsen barang militer berupa...................... di
lingkungan Kemhan/TNI menyatakan bahwa saya bukan personel/anggota
TNI/Polri/ASN. Saya bersedia dikenakan sanksi bilamana perusahaan kami
melanggar ketentuan dan peraturan tersebut.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa

tanggung jawab.

Jakarta, Tahun....

Yang menyatakan

Materai
tempel
Rp. 6.000,-
Tanggal dan
Cap/Stempel
Irwansyah
Direktur

Catatan :
Surat Pernyataan dibuat satuan/masing-masing Direksi dan Komisaris.
 - 20 -

FORM B-5

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
TUNDUK KEPADA ATURAN YANG BERLAKU

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Irwansyah

Alamat : Jl. Komp. Kemuning Utama Kav I, Pejaten Timur,

Pasar Minggu

Jabatan dalam Perusahaan : Direktur

Nama Perusahaan : PT. EGI Optik Indonesia

Alamat Perusahaan : Jl. Ciranjang No.9, Rawa Barat, Kebayoran Baru,

Jakarta Selatan, 12180

Dengan ini kami sebagai Industriawan barang militer berupa...................... di

lingkungan Kemhan/TNI menyatakan akan tunduk kepada ketentuan dan peraturan
perundangan yang berlaku serta bersedia dikenakan sanksi bilamana perusahaan
kami melanggar ketentuan dan peraturan perundangan tersebut.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan penuh rasa

tanggung jawab.

Jakarta, Tahun....

Yang menyatakan

Materai
tempel
Rp. 6.000,-
Tanggal dan
Cap/Stempel
Irwansyah
Direktur
 - 21 -

FORM B-6

Contoh Surat Pernyataan Tidak Pailit

KOP PENGADILAN NEGERI/NIAGA DAN HAM

DAN ALAMAT LENGKAP

Nomor : / / xx Jakarta, 20xx

Lamp : -
Hal : Surat Keterangan Kepailitan

Kepada
Yth, …………….

di

Jakarta

Menarik surat Saudara tanggal …….., ……… 20xx, No Ref

:……………/…/20xx perihal sebagaimana termaktub dalam pokok surat, bersama
ini dengan hormat diberitahukan bahwa setelah diadakan penelitian seperlunya di
dalam register yang terdapat di Kepaniteraan Pengadilan Niaga Jakarta Pusat
ternyata :

PT. ………………………………………
Berkedudukan di Jln. ……………………
Jakarta ………… Kode Pos

Sejak tahun ……….. hingga dikeluarkannya surat keterangan ini tidak

terdaftar sebagai pihak (baik Pemohon atau termohon) di dalam register kepailitan
dan/ atau Penundaan Kewajiban Pembayaran Utang, (PKPU) di Kepaniteraan
pengadilan Negeri/ Niaga Jakarta ……

Demikian untuk diketahui dan menjadi maklum hendaknya.

A.n. PANITERA
PENGADILAN NEGERI/ NIAGA DAN HAM
JAKARTA ………..
PANITERA
Cap/Stempel
 - 22 -

Nama jelas
Tembusan :

1. ……………..
2. ……………..

FORM B-7

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MEMPRODUKSI BARANG MILITER
YANG DILARANG UNDANG-UNDANG DAN TIDAK DIGUNAKAN DI LUAR
KEMHAN/TNI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Irwansyah

Alamat Penanggung Jawab : Jl. Komp. Kemuning Utama Kav I, Pejaten

Timur, Pasar Minggu

Jabatan dalam Perusahaan : Direktur

Nama Perusahaan : PT. EGI Optik Indonesia

Alamat Perusahaan : Jl. Ciranjang No.9, Rawa Barat, Kebayoran

Baru, Jakarta Selatan, 12180

Dengan ini menyatakan Tidak akan Melakukan Pembuatan/Produksi Barang

Militer yang terlarang/dilarang oleh Undang-undang RI dan tidak akan digunakan di
luar Kemhan dan TNI.

Sebagai Pembuat/Produsen barang militer berupa : ......................................... di

lingkungan Kemhan dan TNI, kami bersedia dikenakan sanksi organisasi bilamana
Perusahaan kami melanggar ketentuan-ketentuan dan peraturan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh rasa tanggung jawab.

Jakarta, Tahun....

PT. EGI Optik Indonesia

Meterai tempel
Rp. 6.000,-
Cap/stempel
Perusahaan
Irwansyah
Dirut/Direktur
 - 23 -

FORM B-8

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Irwansyah
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan : PT. EGI Optik Indonesia
Atas Nama
Alamat : Jl. Komp. Kemuning Utama Kav I, Pejaten Timur, Pasar
Minggu
Telepon / Fax : 0812-42295984
E-mail : irwansyah@egi-inovasi.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani surat pernyataan

ini sesuai akta pendirian perusahaan no. 33 tanggal 19 bulan Agustus, tahun
2020

2. Segala dokumen yang kami berikan adalah benar.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab. Apabila dikemudian hari ditemukan pernyataan saya di atas tidak benar,
kami bersedia dikenakan sanksi perdata/pidana sesuai ketentuan yang berlaku.

Jakarta, Tahun

PT....................
Materai tempel
Rp. 6.000,-
Tanggal dan
Cap/Stempel Nama Jelas
Direktur
 - 24 -

FORM B-9

Contoh Pengajuan Surat Permohonan Penetapan sebagai Indhan dan Perizinan

Produksi Alpalhankam

KOP PERUSAHAAN

Nomor : Jakarta, Bulan.... Tahun....

Lampiran :
Perihal : Permohonan Penetapan sebagai Kepada
Industri Pertahanan dan Izin produksi
Yth. Dirjen Pothan Kemhan
Alpalhankam
di
Jakarta

Dengan hormat

Kami PT ………………………………………. Sebagai salah satu mitra kerja dari Kemhan

dan TNI dalam bidang pembuatan/produksi barang militer berupa *)......................;.
Bersama ini Kami mengajukan permohonan Surat Penetapan sebagai Industri
Pertahanan dan Izin Produksi Alpalhankam berupa
*) ................................................... di lingkungan Kemhan dan TNI.

Demikian permohonan ini Kami sampaikan, atas perhatian serta bantuan Bapak
Kami ucapkan banyak terima kasih.

Hormat Kami,

PT........................

Nama Jelas
Tembusan : Dirut/Direktur

- Dirtekindhan Ditjen Pothan Kemhan.

Catatan :

1. *) Pilih sesuai kompetensi/kemampuan produksi bidang usaha yang dimiliki

sesuai Permenhan Nomor : PER/14/M/XI/2007 tanggal 6 November 2007.
2. Surat yang ditujukan kepada Dirjen Pothan Kemhan dilampiri Company Profile
 - 25 -

3. Tembusan Surat yang ditujukan kepada Dirtekindhan Ditjen Pothan Kemhan

dilampiri fotokopi SIUI (Surat Izin Usaha Produksi) dan Surat Izin Produksi yang
dimiliki (bagi yang mengajukan perpanjangan Surat Izin Produksi).

FORM B-10

NOTARIS – PPAT

...........................................................................................
........................................................................................................................
SK. Menteri Hukum dan Ham RI No. .................. Tahun .... Tanggal ......
SK. Kepala Badan Pertanahan Nasional Nomor ............. Tanggal .........

Jl. ................................................................
Telp/Fax. .........................

AKTA

PENDIRIAN PERSEROAN TERBATAS

PT. ...........................................

SALINAN

TANGGAL : ....................................................................
NOMOR : ....................................................................
 - 26 -

FORM B-11

KEPUTUSAN MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA REPUBLIK INDONESIA

NOMOR : AHU- ........................... TAHUN ..........
TENTANG
PENGESAHAN PENDIRIAN BADAN HUKUM PERSEROAN TERBATAS
PT. .....................................................

Menimbang :
a. ...................................................................................................

b. ...................................................................................................

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : ......................................................................................................
...................

KEDUA : ......................................................................................................
...................

KETIGA : ......................................................................................................
...................

KEEMPAT : ......................................................................................................
................... Ditetapkan di .............,
Tanggal ..........................
KELIMA : ......................................................................................................
a.n. MENTERI HUKUM DAN HAK ASASI
................... MANUSIA
REPUBLIK INDONESIA
DIREKTUR JENDERAL ADMINISTRASI HUKUM
UMUM,

Nama Jelas
 - 27 -

cap/stempel

FORM B-12

KOP PEMERINTAH KABUPATEN/ KECAMATAN/ LURAH/ KEPALA DESA

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Reg. No. .......................................

Yang bertanda tangan di bawah ini kami :

Nama : Nama Lengkap
Jabatan : Lurah/ Kepada Desa

Menerangkan dengan betul - betul bahwa :

1. Nama Perusahaan : “PT. .............................................”
2. Alamat : Jl. ........................................................................
Telp. ....................... Fax. ...................................

Benar - benar berdomisili usaha

di ............................................................................... dengan Nomor Surat Izin
sebagai berikut :
1. SIUP Nomor : ....................................................
tanggal ....................................
2. TDP Nomor : ....................................................
tanggal ....................................
3. NPWP Nomor : ....................................................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dan dapat dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Mengetahui Jakarta, ...............................

Camat ...... Kepala Desa/Lurah ......

cap/stempel cap/stempel

Nama Jelas Nama Jelas

Pangkat/NIP
 - 28 -

FORM B-13

KOP PERUSAHAAN

RIWAYAT HIDUP/CURRICULUM VITAE

(DIREKSI, KOMISARIS DAN TENAGA AHLI )

Nama :

Tempat/Tanggal lahir :

Alamat :

Nomor Telepon :

Agama :

Jenis Kelamin :

Kebangsaan :

Status :

Jabatan :

Pendidikan Formal :
Tahun Pendidikan Tempat

Pendidikan Non Formal :

Tahun Pendidikan Tempat

Pengalaman Kerja :
Tahun PT................ Jabatan Tempat
Jakarta, .......................... 201...

PT........................

Nama Jelas
Dirut/Direktur/Komut/Komisaris
 - 29 -

Catatan : - Hanya Direksi dan Komisaris (Dibuat satuan/masing-masing/orang)

- Status diisi Nikah; Bujangan/Single atau dikosongkan
- Pendidikan diisi dari terendah sampai dengan tertinggi.

FORM C
QUESTION & ANSWER

NO URAIAN NILAI
1. Sarana Produksi

a) Milik Sendiri 0 1 2 3
b) Sewa 0 1 2 3
c) Kerjasama
0 1 2 3
*Sertakan bukti pendukung dan
Skema/Pabrikan/Tempat
Produksi/Denah
2. Peralatan Produksi
TANDATANGAN

a) Permesinan Dasar 0 1 2 3
b) Alat
NAMALaboratorium/
JELAS Pengujian 0 1 2 3
c) Tools
0 1 2 3
*Sertakan Daftar, Jenis dan Jumlahnya
3. Jumlah Personel

a) Tenaga Manager 0 1 2 3
b) Tenaga Ahli/Senior Engineer 0 1 2 3
c) Tenaga Administrasi
0 1 2 3
*Jumlah, Strata Pendidikan, Keahlian
CV)
4. Penunjang R & D

a) Hardware 0 1 2 3
b) Software 0 1 2 3
* Jenis dan Jumlahnya
5. Sertifikat

a) ISO 9001

b) ISO 9002 0 1 2 3
c) KAN
* Copy Sertifikat
 - 30 -

d) -

6. Kerjasama Industri
a) Dengan Luar Negeri 0 1 2 3

b) Dengan Dalam Negeri 0 1 2 3

7. Material...

NO URAIAN NILAI

7. Material Kandungan Lokal Produk

a) 10 %

b) 30 %
0 1 2 3
c) 50 %

d) < 60%

8. Perangkat K3

a) Prosedur K3 0 1 2 3
b) Perlatan P3K 0 1 2 3
c) Fire EXtinguiser
0 1 2 3
9. Material Pendukung Produksi

a) < 50 % 0 1 2 3
b) > 50 %

Nilai Kumulatif Total (NKT) :

Catatan:
1. NKT dari pengisian Q&A minimal 29 (50%)
2. Jika calon industri pertahanan belum memenuhi NKT minimal (29) diberikan
kesempatan untuk memenuhi poin-poin dalam Q&A.
3. Calon Industri Pertahanan yang sudah memenuhi NKT minimal dapat dilanjutkan
untuk proses selanjutnya.