FORM A-6

DATA PENGALAMAN PRODUKSI

1. Data dan Jenis Produk 2 Tahun Terakhir

KUANTIITAS
NO. NAMA/JENIS PRODUK SERTIFIKAT PENGGUNA KETERANGAN
PRODUKSI/TAHUN

2. Pengalaman Mengerjakan Proyek dan Nilai Proyek

KUANTIITAS
NO. NAMA/JENIS PRODUK SERTIFIKAT PENGGUNA KETERANGAN
PRODUKSI/TAHUN

Jakarta, 19 November 2020

PT. Teknologi Militer Indonesia

Direktur Utama
 LAMPIRAN I
PERATURAN DIREKTUR JENDRAL POTENSI PERTAHANAN
KEMENTRIAN PERTAHANAN
NOMOR 01 TAHUN 2019
TENTANG
PERSYARATAN ADMINISTRASI DALAM PELAKSANAAN
PENETAPAN INDUSTRI PERTAHANAN

DAFTAR PERSYARATAN ADMINISTRASI

PENETAPAN INDUSTRI PERTAHANAN

Persyaratan
NO DOKUMEN Administrasi
Ada Tidak Keterangan
1 2 3 4 5
A. DATA PERUSAHAAN
1. Data Administrasi
2. Izin Usaha (FC Dilampirkan)
(SIUP, NPWP, TDP, SKT Pajak,
FORM A1
SPP Kena Pajak dan Surat Setoran
Pajak (SPP) Tahun Terakhir, Company Profile)
3. Landasan Hukum Pendirian
Perusahaan
4. Susunan Pengurus Perusahaan
a. Dewan Komisaris
b. Direksi
FORM A2
c. Personalia (Manager, Tenaga
Ahli
dan Staf Administrasi)
5. Data Peralatan / Perlengkapan FORM A3
6. Data Sarana / Prasarana FORM A4
7. Data Keuangan meliputi ;
a. Susunan Kepemilikan Saham
b. Pajak
FORM A5
c. Neraca Perusahaan Tahun
Terakhir ACC Akuntan Public
d. Referensi Bank
8. Data dan Jenis Produk 2 Tahun Terakhir
9. Pengalaman Mengerjakan Proyek FORM A6
dan Nilai Proyek
10. Tidak Sedang menjalanin proses hukum
FORM A7
dari Pengadilan
FORM
11. Surat Izin Usaha Perdagangan atau Surat Izin
A8a/A8b
Usaha Industri
12. Nomor Indusk Berusaha FORM A9
 B. SURAT PERNYATAAN
1. Surat Pernyataan Kemampuan
FORM B1
Modal dan Referensi Bank
2. Surat Pernyataan Kemampuan
Menyediakan Bahan Baku FORM B2
Produksi
3. Surat Pernyataan Kemampuan
Menyediakan Bahan Baku FORM B3
Produksi
4. Surat Pernyataan Direksi dan
Komisaris Bukan TNI / POLRI atau
FORM B4
ASN (kecuali Badan Usaha Milik
Negara)
5. Surat Pernyataan Tunduk
FORM B5
Kepada Aturan yang Berlaku
6. Surat Pernyataan Tidak Pailit
FORM B6
dari Pengadilan
7. Surat Pernyataan Tidak
Memproduksi Barang Militer
FORM B7
yang Dilarang UU dan tidak
Digunakan di Luar Kemhan / TNI
8. Surat Pernyataan Keabsahan Dokumen FORM B8
9. Surat Permohonan penetapan sebagai
Industri Pertahanan dan Izin Produksi FORM B9
Alpalhankam
10. Akta Pendirian perusahaan FORM B10
11. Pengesahan pendirian badan hukum
FORM B11
Perusahaan
12. Surat keterangan domisili FORM B12
13. Riwayat hidup Direksi, Komisaris dan
FORM B13
Tenaga Ahli

C. Qustion and Answer FORM C

Catatan :
SIUP = Surat Izin Usaha Perdagangan Kota, tanggal, bulan, tahun
NPWP = Nomor Pokok Wajib Pajak PT. Teknologi Militer Indonesia
TDP = Tanda Daftar Perusahaan
SKT Pajak = Surat Keterangan Tanggungan Pajak
SPP Kena Pajak = Surat Pemberitahuan Nama……………………
Penghasilan Kena Pajak Jabatan…………………

DIREKTUR JENDRAL POTENSI PERTAHANAN

KEMENTRIAN PERTAHANAN,

PROF. DR. IR BONDAN TIARA SOFYAN, M.Si

PEMBINA UTAMA IV/E