Perusahaan :
Alamat :
Tlp Kantor :
Pimpinan & No HP :
Kontak Person & No HP :
Alamat Email :
Dengan ini menyampaikan permohonan untuk pemakaian SKA dan atau SKT dgn data sebagai berikut :
Sertifkat
No NAMA Jns_Jab SKA/SKT
Klasifikasi Kode
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
1
Mengganti seluruh personil tsb diatas utk pelaksanaan, apabila perusahaan kami ditunjuk sebagai pemenang lelang
karyawan tetap Perusahaan kami, dengan demikian apabila terjadi segala sesuatu dikemudian hari dalam p
sepenuhnya menjadi resiko dan tanggung jawab Perusahaan kami sendiri dan membebaskan personil yang bersang
manapun juga dan/atau dengan alasan apapun juga
2 melakukan Persetujuan dan pembayaran, sebelum data dan dokumen diberikan
3
Mengajukan permohonan pemakaian SKA/SKT Dok Asli dan/atau Leges personil tersebut diatas yang diperlukan u
lambatnya 5 hari kerja sebelum tgl dilakukan klarifikasi & Pembuktian Kualifikasi, serta bersedia membayar biaya pin
4 Tidak menggunakan Data dan Dok Tsb diatas untuk kepentingan lain, selain yang tersebut diatas.
Demikian permohonan ini kami sampaikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
……………….., …………………………………………
PT/CV………………………………………………….
NAMA PIMPINAN
n kami ditunjuk sebagai pemenang lelang (Pelaksana) dengan personil yang merupakan
gala sesuatu dikemudian hari dalam pelaksanaan pekerjaan tersebut diatas, maka
dan membebaskan personil yang bersangkutan dari segala tuntutan/gugatan dari pihak
rikan
ersonil tersebut diatas yang diperlukan utk klarifikasi/pembuktian kualifikasi, selambat-
fikasi, serta bersedia membayar biaya pinjam pakai dok asli/leges.
mana mestinya
FORMULIR PERMOHONAN
SYARAT SERTIFIKAT BADAN USAHA (SBU) SYARAT PERMOHONAN SKT SYARAT PERMOHONAN SKA
1 Akta Perusahaan dan Perubahannya 1 Ijasah Pemohon Minimal SMU 1 Ijasah Pemohon minimal D3
2 Surat Ijin Tempat Usaha (SITU) 2 KTP Pemohon 2 KTP Pemohon
3 Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) 3 NPWP Pemohon 3 NPWP Pemohon
4 Tanda Daftar Perusahaan (TDP) 4 Pass Photo 3x4 sebanyak 2 Lembar 4 Pass Photo 3x4 sebanyak 2 Lembar
5 KTP Direktur 5 Pengalaman Kerja
6 NPWP Direktur 6 Copy Kontrak
7 Surat Terampil (SKT) PJT
8 Ijasah PJT Sanggau, 2017
9 KTP PJT Penerima Berkas Permohonan
10 NPWP PJT
11 KTP Komanditer
12 Pass Photo 3x4 Direktur Sebanyak 3 Lembar ………………………………………..
………………………………………………….
13 SBU Lama / Asli Stempel Perusahaan Pemohon SBU