DAFTAR KELEGKAPAN PENGAJUAN TUGAS BELAJAR

PEGAWAI NEGERI SIPIL DINAS KESEHATAN KABUPATEN KUBU RAYA

KELENGKAPAN
NO SYARAT KELENGKAPAN KETERANGAN
YA TIDAK
1 Surat Pengantar dari Kepala Unit Kerja
2 FC STR
3 FC SK CPNS & SK PNS Legalisir
4 Fc SK Jabatan Fungsional Legalisir
5 FC SK Pangkat Terakhir Legalisir
6 Surat Rekomendasi / Ijin dari Kepala Unit Kerja
Surat Permohonan ybs Kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab. Kubu Raya Up.
7 Kasubbag TU dan Kepegawaian
ok
8 Surat Permohonan ybs Kepada Bupati Up.Kepala BKPSDM Kubu Raya ok
Surat pernyataan tidak mengganggu pelayanan selama menjalani tugas
9 belajar dr unit kerja
ok
Surat pernyataan tidak pernah dijatuhi Hukuman disiplin 1 tahun terakhir
10 dari Kepala Unit Kerja

11 Surat Pernyataan tidak menuntut penyesuaian ijazah ok

12 Surat Pernyataan tidak Menuntut pembiayaan dari Pemerintah Kab. Kubu Ra ok
13 Surat Keterangan berbadan sehat dari Dokter Pemerintah
14 Memiliki Ijazah yang sesuai dengan Persyaratan / Linear legalisir
15 Akreditasi Universitas Minimal B
16 Jadwal Perkuliahan yang akan di tempuh

17 Surat Perjanjian kerjasama dengan Instansi / Pihak ketiga yang menyandang

dana ( Beasiswa) pendidikan
18 SKP Terakhir Legalisir
19 Rencana Kebutuhan Rumah Sakit Tujuan
20 Surat Pelimpahan Tugas
Melampirkan Surat tanda lulus seleksi asli atau surat keterangan telah
21
diterima di perguruan Tinggi yang menyelenggarakan pendidikan jika sudah di terima di
22 Surat Pernyataan Pembebasan Jafung universitas
23 Surat Pernyataan Bersedia ditempatkan dan mengabdi di Kabupaten Kubu Ra
24 Surat Pernyataan Tidak Pindah Peminatan dalam masa pendidikan

** Menggunakan Kertas ukuran legal sebanyak 2 rangkap .map snacl hecter