Perihal : Permohonan Pencabutan SIP

Kepada Yth
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu
di_
Tempat

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini
Nama : dr. Hidayad
NPA IDI : 178762
No STR : 6111100118180652
Alamat Rumah : Jln. Adisucioto, Gg. Bersama, Desa Limbung, Sungai Raya

Dengan ini mengajukan pencabutan tempat praktek pada:

Nama Fasilitas Layanan Kesehatan : Puskesmas Sungai Kerawang
Alamat Fasilitas Layanan Kesehatan : Jln. Wirata 1, Desa Sungai Kerawang, Kec. Batu Ampar

Dikarenakan saya sudah tidak berpraktek lagi pada alamat tersebut diatas, dan bersama ini saya
lampirkan Surat Izin Praktek yang akan dicabut
Demikian suarat permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih

Sungai Raya, 1 Juli 2021

dr. Hidayad