Lampiran

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

USULAN TANDA KEHORMATAN SATYALANCANA KARYA SATYA/
KESETIAAN / PENGABDIAN

1 Nama Lengkap
2 Tempat Lahir/ Tgl. Lahir
3 Konversi NIP
4 Pendidikan Terakhir
5 Pangkat dan Golongan Ruang Terakhir

6 SK CPNS (No. dan Tanggal SK) Nomor :

Tanggal :
7 Jabatan Terakhir Jabatan : ………………………………………..
(No. dan Tanggal SK) Nomor :
Tanggal :
8 Jenis Kelamin
9 Tanda Kehormatan yang sudah dimiliki
(Nomor, Tanggal dan Tahun Keppres)

10 Konversi NIP Baru dari BKN

11 Hukuman Disiplin -
(Nomor, Tanggal dan Tahun dijatuhi
hukuman TMT s.d selesai)

12 CTLN (Nomor, Tanggal dan Tahun -

TMT s.d selesai)

Mengetahui,
Kepala Dinas/Badan Palangka Raya, 2022
Yang bersangkutan,

………………………………… ……………………. ………..

NIP. NIP.
Catatan;
Berkas yang harus dilampirkan di Scan dikirim Kementerian Pengusul melalui soft copy dan Hard Copy;
1) SK CPNS 1 Lembar;
2) SK Jabatan Terakhir yang bersangkutan 1 lembar;
3) SK Pangkat Terakhir yang bersangkutan 1 lembar;
4) Surat Ket. Tidak Kena Hukuman Displin 1 lembar;
5) DRH tersebut ditandatangani oleh yang bersangkutan dan atasan langsung dengan mencantumkan tempat,
tanggal, bulan, tahun saat dibuat 1 lembar.