1 Nama Lengkap

2 Tempat, Tgl. Lahir

3 NIP 19
4 Pendidikan Terakhir
s Pangkat dan Golongan Ruang Terakhir Penata Muda Tk.I / III-b
01 Oktober 2019
TMT Pangkat Terakhir
6 SK CPNS (No. dan Tanggal SK} Nomor :
Tgl SK
TMT CPNS TMT :
7 Jabatan Terakhir ( No. dan Tanggal SK Ka. Sub. Bag. Tata Usaha
Nomor :
TMT Jabatan Terakhir ( sesuai SK Tanggal :
Terakhir/SK Mutasi/SK Jabatan
Struktural/Fungsional
8 Jenis Kelamin Perempuan
9 Tanda Kehormatan yang sudah -
dimiliki (Nomor, Tanggal dan Tahun
Keppres)
10 Hukuman Disiplin -
(Nomor, Tanggal dan Tahun dijatuhi
hukuman TMT s d selesai)

11 CLTN (Nomor, Tanggal dan Tahun TMT

s.d selesai)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

USULAN TANDA KEHORMATAN SATYA LANCANA KARYA SATYA

Samarinda, 13 Desember 2022

Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan Kota Samarinda Yang Bersangkutan

Dr. xxxxxxxxxxxxx
NIP. NIP. 19800307 201101 2 002