WAKTU PEL

No Provinsi Kabupaten/Kota Pemantauan I Pemantauan II

(tanggal/bulan/tahun) (tanggal/bulan/tahun)

1 Aceh Gayo Lues

2 Sumatera Utara Nias
3 Sumatera Barat Kepulauan Mentawai
4 Riau Pelalawan
5 Bengkulu Kaur
6 Kepulauan Riau Karimun
7 Nusa Tenggara Timur Belu
8 Nusa Tenggara Timur Rote Ndao
9 Kalimantan Barat Sintang
10 Kalimantan Barat Kapuas Hulu
11 Kalimantan Tengah Gunung Mas
12 Kalimantan Selatan Kota baru
13 Kalimantan Timur Berau
14 Kalimantan Utara Nunukan
15 Sulawesi Tengah Donggala
16 Sulawesi Tengah Sigi
17 Sulawesi Selatan Luwu Utara
18 Gorontalo Pohuwato
19 Sulawesi Barat Mamasa
20 Maluku Maluku Tenggara Barat
21 Maluku Kepulauan Aru
22 Maluku Seram Bagian Barat
23 Maluku Buru Selatan
24 Maluku Utara Kepulauan Sula
25 Maluku Utara Pulau Taliabu
26 Papua Barat Fak-fak
27 Papua Barat Maybrat
28 Papua Barat Manokwari Selatan
29 Papua Nabire
30 Papua Biak Numfor
31 Papua Boven Digoel
32 Papua Mappi
 WAKTU PELAKSANAAN PELAYANAN KESEHATAN BERGERAK (PKB) TAHUN 2022

Pemantauan III Pemantauan IV Pemantauan V Pemantauan VI Pemantauan VII

(tanggal/bulan/tahun) (tanggal/bulan/tahun) (tanggal/bulan/tahun) (tanggal/bulan/tahun) (tanggal/bulan/tahun)
 Pemantauan 4 Tahap
Pemantauan VIII Pemantauan IX Pemantauan X atau lebih
(tanggal/bulan/tahun) (tanggal/bulan/tahun) (tanggal/bulan/tahun)
(ya/tidak)
 PUSKES

Surat
Surat
pernyataan
rekomendasi
kesanggupan Pola tata
No Provinsi Kabupaten/Kota Puskesmas Dinas
untuk Kelola
Kesehatan
meningkatkan
Kab/Kota
kinerja

(Ada/Tidak) (Ada/Tidak) (Ada/Tidak)

JUMLAH

YA
TIDAK
 PUSKESMAS BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)

KELENGKAPAN ADMINISTRATIF PROSES BLUD

Laporan
Laporan audit terakhir
keuangan
Standar atau pernyataan
atau Perkada Perkada Perkada
Renstra Pelayanan bersedia untuk diaudit
prognosis/p Tata Kelola Renstra SPM
Minimal oleh pemeriksa
royeksi
eksternal pemerintah
keuangan

(Ada/Tidak) (Ada/Tidak) (Ada/Tidak) (Ada/Tidak) (Ada/Tidak) (Ada/Tidak) (Ada/Tidak)

 PUSKESMAS SUDAH BLUD

Lengkap/ Ketersediaa Ketersediaa PUSKESMAS

Tidak n SK n SK Nomor Surat BLUD
Lengkap penilaian penetapan Tanggal
Keputusan

(Ada/Tidak) (Ada/Tidak) (Ada/Tidak) (Ya/Tidak)

 Dokumen Perencanaan

No Provinsi Kabupaten/Kota Puskesmas Rencana

RUK
5 RKA RPK
tahunan (N+1)

(Ada/Tidak) (Ada/Tidak) (Ada/Tidak) (Ada/Tidak)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
JUMLAH

YA
TIDAK
 PUSKESMAS MELAKSANAKAN PERENCANAAN MELALUI LOKAKARYA MINI

Pelaksanaan Lokmin Bulanan

Januari Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober

(Ya/Tidak) (Ya/Tidak) (Ya/Tidak) (Ya/Tidak) (Ya/Tidak) (Ya/Tidak) (Ya/Tidak) (Ya/Tidak) (Ya/Tidak) (Ya/Tidak)
INI

Lokmin Pelaksanaan Lokmin Tribulanan Lokmin

Bulanan Tribulanan
Lengkap (jika Lengkap
November Desember dilakukan januari TW 1 TW 2 TW 3 TW 4 (jika dilakukan 4
sampai desember) kali sesuai jadwal)

(Ya/Tidak) (Ya/Tidak) (Ya/Tidak) (Ya/Tidak) (Ya/Tidak) (Ya/Tidak) (Ya/Tidak) (Ya/Tidak)

 Puskesmas melaksanakan
perencanaan melalui
Lokmin
(jika dokumen perencanaan dan lokmin
lengkap)

(Ya/Tidak)
 JANUARI
Persentase Persentase Persentase Persentase Cakupan
ibu bersalin balita yang lansia yang penduduk penemuan
No Provinsi Kabupaten/Kota Puskesmas di faskes (Pf) dipantau mendapatkan usia ≥ 15 dan
pertumbuhan pelayanan tahun dengan pengobatan
dan Kesehatan risiko kasus TBC
perkembanga masalah
% %
nnya % %
kesehatan %
jiwa yang
1 mendapatkan
2 skrining

3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
JUMLAH

YA
TIDAK
 FEBRUARI
Persentase Persentase Persentase Persentase Persentase Persentase Cakupan Persentase Persentase
bayi usia 0-11 penduduk Kelengkapan ibu bersalin balita yang lansia yang penduduk penemuan bayi usia 0-11 penduduk
bulan yang sesuai PWS Januari di faskes (Pf) dipantau mendapatkan usia ≥ 15 dan bulan yang sesuai
mendapat kelompok pertumbuhan pelayanan tahun dengan pengobatan mendapat kelompok
Imunisasi usia yang dan Kesehatan risiko kasus TBC Imunisasi usia yang
Dasar dilakukan perkembanga masalah Dasar dilakukan
%
Lengkap %
skrining PTM (Ya/Tidak) % %
nnya % %
kesehatan % %
Lengkap % PTM
skrining
prioritas jiwa yang prioritas
mendapatkan
skrining
 MARET
Persentase Persentase Persentase Persentase Cakupan Persentase Persentase Persentase
Kelengkapan ibu bersalin balita yang lansia yang penduduk penemuan bayi usia 0-11 penduduk Kelengkapan ibu bersalin
PWS Februari di faskes (Pf) dipantau mendapatkan usia ≥ 15 dan bulan yang sesuai PWS Maret di faskes (Pf)
pertumbuhan pelayanan tahun dengan pengobatan mendapat kelompok
dan Kesehatan risiko kasus TBC Imunisasi usia yang
perkembanga masalah Dasar dilakukan
(Ya/Tidak) % %
nnya % %
kesehatan % %
Lengkap % PTM (Ya/Tidak)
skrining %
jiwa yang prioritas
mendapatkan
skrining
 APRIL MEI
Persentase Persentase Persentase Cakupan Persentase Persentase Persentase Persentase Persentase
balita yang lansia yang penduduk penemuan bayi usia 0-11 penduduk Kelengkapan ibu bersalin balita yang lansia yang
dipantau mendapatkan usia ≥ 15 dan bulan yang sesuai PWS April di faskes (Pf) dipantau mendapatkan
pertumbuhan pelayanan tahun dengan pengobatan mendapat kelompok pertumbuhan pelayanan
dan Kesehatan risiko kasus TBC Imunisasi usia yang dan Kesehatan
perkembanga masalah Dasar dilakukan perkembanga
%
nnya % %
kesehatan % %
Lengkap %
skrining PTM (Ya/Tidak) % %
nnya %
jiwa yang prioritas
mendapatkan
skrining
 PUSKESMAS MELAKSANAKAN PERENCANA

MEI JUNI
Persentase Cakupan Persentase Persentase Persentase Persentase Persentase Persentase Cakupan
penduduk penemuan bayi usia 0-11 penduduk Kelengkapan ibu bersalin balita yang lansia yang penduduk penemuan
usia ≥ 15 dan bulan yang sesuai PWS Mei di faskes (Pf) dipantau mendapatkan usia ≥ 15 dan
tahun dengan pengobatan mendapat kelompok pertumbuhan pelayanan tahun dengan pengobatan
risiko kasus TBC Imunisasi usia yang dan Kesehatan risiko kasus TBC
masalah Dasar dilakukan perkembanga masalah
%
kesehatan % %
Lengkap %
skrining PTM (Ya/Tidak) % %
nnya % %
kesehatan %
jiwa yang prioritas jiwa yang
mendapatkan mendapatkan
skrining skrining
MELAKSANAKAN PERENCANAAN MELALUI LOKAKARYA MINI

JULI
Persentase Persentase Persentase Persentase Persentase Persentase Cakupan Persentase Persentase
bayi usia 0-11 penduduk Kelengkapan ibu bersalin balita yang lansia yang penduduk penemuan bayi usia 0-11 penduduk
bulan yang sesuai PWS Juni di faskes (Pf) dipantau mendapatkan usia ≥ 15 dan bulan yang sesuai
mendapat kelompok pertumbuhan pelayanan tahun dengan pengobatan mendapat kelompok
Imunisasi usia yang dan Kesehatan risiko kasus TBC Imunisasi usia yang
Dasar dilakukan perkembanga masalah Dasar dilakukan
%
Lengkap %
skrining PTM (Ya/Tidak) % %
nnya % %
kesehatan % %
Lengkap % PTM
skrining
prioritas jiwa yang prioritas
mendapatkan
skrining
 AGUSTUS
Persentase Persentase Persentase Persentase Cakupan Persentase Persentase Persentase
Kelengkapan ibu bersalin balita yang lansia yang penduduk penemuan bayi usia 0-11 penduduk Kelengkapan ibu bersalin
PWS Juli di faskes (Pf) dipantau mendapatkan usia ≥ 15 dan bulan yang sesuai PWS Agustus di faskes (Pf)
pertumbuhan pelayanan tahun dengan pengobatan mendapat kelompok
dan Kesehatan risiko kasus TBC Imunisasi usia yang
perkembanga masalah Dasar dilakukan
(Ya/Tidak) % %
nnya % %
kesehatan % %
Lengkap % PTM (Ya/Tidak)
skrining %
jiwa yang prioritas
mendapatkan
skrining
 SEPTEMBER OKTOBER
Persentase Persentase Persentase Cakupan Persentase Persentase Kelengkapan Persentase Persentase Persentase
balita yang lansia yang penduduk penemuan bayi usia 0-11 penduduk PWS ibu bersalin balita yang lansia yang
dipantau mendapatkan usia ≥ 15 dan bulan yang sesuai September di faskes (Pf) dipantau mendapatkan
pertumbuhan pelayanan tahun dengan pengobatan mendapat kelompok pertumbuhan pelayanan
dan Kesehatan risiko kasus TBC Imunisasi usia yang dan Kesehatan
perkembanga masalah Dasar dilakukan perkembanga
%
nnya % %
kesehatan % %
Lengkap %
skrining PTM (Ya/Tidak) % %
nnya %
jiwa yang prioritas
mendapatkan
skrining
 OKTOBER NOVEMBER
Persentase Cakupan Persentase Persentase Persentase Persentase Persentase Persentase Cakupan
penduduk penemuan bayi usia 0-11 penduduk Kelengkapan ibu bersalin balita yang lansia yang penduduk penemuan
usia ≥ 15 dan bulan yang sesuai PWS Oktober di faskes (Pf) dipantau mendapatkan usia ≥ 15 dan
tahun dengan pengobatan mendapat kelompok pertumbuhan pelayanan tahun dengan pengobatan
risiko kasus TBC Imunisasi usia yang dan Kesehatan risiko kasus TBC
masalah Dasar dilakukan perkembanga masalah
%
kesehatan % %
Lengkap %
skrining PTM (Ya/Tidak) % %
nnya % %
kesehatan %
jiwa yang prioritas jiwa yang
mendapatkan mendapatkan
skrining skrining
 DDESEMBER
Persentase Persentase Kelengkapan Persentase Persentase Persentase Persentase Cakupan Persentase Persentase
bayi usia 0-11 penduduk PWS ibu bersalin balita yang lansia yang penduduk penemuan bayi usia 0-11 penduduk
bulan yang sesuai November di faskes (Pf) dipantau mendapatkan usia ≥ 15 dan bulan yang sesuai
mendapat kelompok pertumbuhan pelayanan tahun dengan pengobatan mendapat kelompok
Imunisasi usia yang dan Kesehatan risiko kasus TBC Imunisasi usia yang
Dasar dilakukan perkembanga masalah Dasar dilakukan
%
Lengkap %
skrining PTM (Ya/Tidak) % %
nnya % %
kesehatan % %
Lengkap % PTM
skrining
prioritas jiwa yang prioritas
mendapatkan
skrining
 Puskesmas
Kelengkapan Melaksanakan PWS
PWS
Desember (jika data lengkap dari
Januari - Desember)

(Ya/Tidak) (Ya/Tidak)
 PUSKESMAS MELAKSANAKAN TATA KELOLA KESEHATAN MASYARAKAT YANG BAIK

Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP)

Penilaian Kinerja Puskesmas
No Provinsi Kabupaten/Kota Puskesmas (Manajemen)
Baik (> 8,4)
Cukup (5,5-8,4)
Kurang (< 5,5)

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
JUMLAH
HATAN MASYARAKAT YANG BAIK

aian Kinerja Puskesmas (PKP)

Penilaian Kinerja Puskesmas Puskesmas melaksanakan
(Pelayanan) perencanaan melalui
Baik (> 90%) Lokmin
Cukup (81 – 90%) (Baik/Cukup/kurang)
Kurang (< 81%)