PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH (UPTD)
PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
Jln.Raya Denpasar-Gilimanuk,Br.Dinas Suraberata,Desa Lalanglinggah,
Kecamatan Selemadeg Barat,Kabupaten Tabanan,Provinsi Bali.Kode Pos : 82162;
Telp.: (0361) 8311286; WhatsApp : 082146411099; E-mail:puskesmas_selbar@yahoo.co.id;
Facebook : Puskesmas Selemadeg Barat; Website : www.puskesmasselbar.com
FORM SIKLUS PDCA
PROGRAM/KEGIATAN/UNIT : AMBULANCE
BULAN/TAHUN : OKTOBER 2020
NO. P D C A P
RPK WAKTU MONEV RTL RPK
TAHUN/BULAN PELAKSANAAN HASIL KEGIATAN % Target (%) IDENTIFIKASI IDENT.PENYEBAB TAHUN/BULAN
OKTOBER 2020 MASALAH : (RENCANA NOVEMBER
TINDAK LANJUT) 2020
-INPUT
(RINCIAN Bulan Bulan Kumula Bulan Bulan Kumulati -PROSES (RINCIAN
KEGIATAN) Lalu Ini tif Lalu Ini f (KUANTITATIF/JAD KEGIATAN)
WAL &
KUALITATIF/SOP)

-OUTPUT
-LINGKUNGAN

1 Pembuatan Sesuai jam kerja 1 1 3 100% 100% 100% Pembuatan PDCA pembuatan PDCA Pertahankan agar tetap Melanjutkan
Laporan dan RTL 08.00-14.00 Wita tidak ada masalah berjalan lancar lancar pembuatan PDCA di
(PDCA) Kegiatan bulan berikutnya
Ambulance Bulan
Oktober 2020
2 Pembuatan Draft Sesuai jam kerja 1 1 3 100% 100% 100% Pembuatan RPK tidak pembuatan RPK Pertahankan agar tetap Melanjutkan
RPK Ambulance 08.00-14.00 Wita ada masalah berjalan lancar lancar pembuatan RPK di
Bulan November bulan berikutnya
2020

3 Rapat UKP Tgl 3 10.00-11.00 Wita 1 1 3 100% 100% 100% Pelaksanaan rapat Rapat berjalan lancar Pertahankan agar tetap Melanjutkan
berjalan lancar, Semua lancar pembuatan jadwal
permasalahan dari rapat untuk bulan
masing-masing berikutnya
program sudah
dibicarakan

4 Rapat Rutin Tgl 4 pkl.09.00-11.00 1 1 3 100% 100% 100% Pelaksanaan rapat Rapat berjalan lancar Pertahankan agar tetap Melanjutkan
Wita berjalan lancar, Semua lancar pembuatan jadwal
permasalahan dari rapat untuk bulan
masing-masing berikutnya
program sudah
dibicarakan

5 Rapat Lokmin Tgl 05 pkl 11.00-14.00 1 1 3 100% 100% 100% Jadwal dan target Rapat berjalan lancar Pertahankan agar Melanjutkan
Lintas Program Wita kegiatan terlaksana kegiatan bulan pembuatan jadwal
sesuai rencana berikutnya tetap rapat untuk bulan
berjalan lancar berikutnya

6 Memonitor dan Setiap hari kerja 10x 15x 100% 100% 100% 100% Beberapa obat Tidak terdapat stok di Memonitor dan Memonitor dan
menindaklanjuti emergency dan BMHP Gudang Farmasi menindaklanjuti menindaklanjuti
kelengkapan belum lengkap Puskesmas kelengkapan sapras, kelengkapan sapras,
sapras, Alkes, Obat Alkes, Obat dan BMHP Alkes, Obat dan
dan BMHP pelayanan ambulance BMHP pelayanan
pelayanan ambulance
ambulance

Mengamprahkan Mengamprahkan
kekurangan obat dan kekurangan obat dan
BMHP kegudang BMHP kegudang
Farmasi Puskesmas Farmasi Puskesmas
7 Menghtung jumlah Setiap hari kerja 14 9 167 100% 100% 100% Tidak terdapat Tidak terdapat Dalam merujuk pasien Siapkan sarana dan
pasien yang dirujuk permasalahan dalam permasalahan dalam lengkapilah sarana dan prasarana,APD,Sebl
merujuk pasien merujuk pasien prasarana APD um merujuk Pasien

8 Mengamprahkan Setiap bulan 1 1 10 100% 100% 100% Anggaran dana klaim Tidak ada Anggaran Dibuatkan Anggaran Pengamprahan rutin
Alat Emergency : rujukan dari BPJS dana khusus untuk dana khusus untuk Anggaran dana
Monitor Tensi terbatas pembelian BBM BBM rujukan Pasien khusus Rujukan
rujukan Pasien Pasien setiap bulan

Mengetahui Lalanglinggah,31 Oktober 2020

Kepala UPTD Puskesmas Selemadeg Barat Penanggung Jawab Unit Ambulance

dr. Wayan Arya Putra Manuaba Ns. I Putu Adi Mariana,S.Kep

NIP.19721107 200501 1 008