PRAKTEK PERAWAT MANDIRI

Ns. I Putu Adi Mariana S.Kep

Br Pancoran, Ds.Mundeh, Kec. Selemadeg Barat , Tabanan, Bali
HP/WhatsApp : 082147387874; Email : adimariana836@gmail.com

LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIK (INFORMED CONSENT)

NO :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur/Jenis Kelamin :
Alamat :
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan “PERSETUJUAN” untuk
dilakukan tindakan medis berupa………………………………………………………..
Terhadap diri saya sendiri/istri/suami/ayah/ibu/kerabat saya dengan :
Nama :
Umur/Jenis Kelamin :
Alamat :
Bukti Diri/KTP :
Yang tujuan,sifat dan perlunya tindakan tersebut diatas serta risiko yang didapat ditimbulkan
telah cukup dijelaskan oleh perawat dan telah saya mengerti sepenuhnya serta tidak akan
mengdakan tuntutan terhadap akibat (risiko) yang timbul dari tindakan tersebut.
Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Mundeh,…………………
Saksi/saksi Perawat Yang Membuat Pernyataan

(…………………….........) (………………………….) (…………………………….)