PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
Jln.Raya Denpasar-Gilimanuk Br.Dinas Suraberata
Desa lalanglinggah Kec.Selemadeg Barat Kode Pos.82162
Telp/Fax.0361-8311286, E-mail:puskesmas_selbar@yahoo.co.id

SURAT KETERANGAN KEMATIAN

Nomor : / .............

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter pada Puskesmas Selemadeg Barat dengan ini menerangkan bahwa dibawah ini :
Nama :

Umur :

Alamat :

Pekerjaan :

Pada hari telah Meninggal Dunia di pada pukul dengan penyebab kematian diagnosa akhir adalah
yang dideritanya.
Demikian Surat Keterangan Kematian ini dibuat untuk digunakan seperlunya.
Lalang Linggah,

Dokter Puskesmas Selemadeg Barat

(dr. )

NIP.