LAPORAN BULANAN DATA KEMATI

Kode

Puskesmas

Alamat lengkap (Nama Jalan, RT/RW, No

rumah, Desa, Kecamatan, kab/kota,
No. NIK Nama Provinsi)

1 3 4 6
 Fulir 15
o
ULANAN DATA KEMATIAN DI PUSKESMAS
Bulan

Tahun

(Nama Jalan, RT/RW, No. Tangg Sebab

, Kecamatan, kab/kota, al Tempat Dasar
Kode
Provinsi) Umur L/P Diagnos ICD
Meni Meninggal
a 10
nggal
6 7 8 9 10 12 13
 - 126 -
Formulir 14
LAPORAN BULANAN KESAKITAN TERBANYAK

Kode Bulan

Puskesmas Tahun

Jumlah Puskesmas Pembantu Jml Lapor

Jml Poskesdes/bidan desa Jml Lapor

Jenis Penyakit ICD Jumlah Kasus Jumlah Kasus

No. Terbanyak 10 Baru Lama

10

dst

c
 Formulir 11
LAPORAN BULAN
Kode Bulan Jml. PP

Puskesmas Tahun
Jml
melapor

JUMLAH KASUS BARU (Umur dan

No 10-
JENIS PENYAKIT ICD 10
. 0-7 8-28 1-11 1-4 5-9 14

hari hari bl th th th

1 2 3 4 5 6 7 8 9
 LAPORAN BULANAN KESAKITAN UMUM
Jml. PP Jml Poskesdes/bidan
desa
Jml
Jml melap
melapor or

JUMLAH
KASUS BARU (Umur dan Jenis Kelamin) KASUS LAMA

20- 45- L P JML L P JML

15-19 44 59 >59

Th th th th

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
Kode Unit :
Puskesmas :
Bulan :
Tahun :

RAWAT JALAN
NO. KUNJUNGAN B L Jumlah Umum
Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. Dalam Wilayah 0 0 0 0 0 0 0
Laki-laki 0 0
Perempuan 0 0
2. Luar Wilayah dlm K 0 0 0 0 0 0 0
Laki-laki 0 0
Perempuan 0 0
3 Luar Wilayah Luar 0 0 0 0 0 0 0
Laki-laki 0 0
Perempuan 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan : B = baru
L = Lama
KKL = Kunjungan Kasus Lama
 REKAPITULASI KUNJUNGAN PUSKESMAS (GENDER)

JENIS KUNJUNGAN
Umum GAKIN / Jamkesmas ASKES JKMB JAM PERSAL LAIN2
Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
S (GENDER)

KUNJUNGAN KASUS
LAIN2 SAFARI Jumlah B L KKL
Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk
20 21 22 23 23 25 26 27 28 29
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0
0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

.............., ............................................
Pembuat Laporan,

.............................................................
GAN KASUS
KKL Jumlah
Pr Lk Pr
30 31 32
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0
0 0
0 0
0 0 0

.............................

..............................
 PEMERINTAH KABUPATEN TABANAN
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH ( UPTD )
PUSKESMAS SELEMADEG BARAT
Jln.Raya Denpasar-Gilimanuk Br.Dinas Suraberata Desa Lalanglinggah,
Kec.Selemadeg Barat, Kabupaten Tabanan, Provinsi Bali Kode Pos.82162;
Telp.: (0361) 8311286, WhatsApp : 082146411099; E-mail:puskesmas_selbar@yahoo.co.id;
Facebook : Puskesmas Selemadeg Barat; Website : www.puskesmasselbar.com

JUMLAH KUNJUNGAN HARIAN UPTD PUSKESMAS SELEMADEG BARAT

UNIT / RUANG / PROGRAM : ……………………………………………
BULAN / TAHUN : ……………………………….

TANGGAL KUNJUNGAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 TOTAL
DALAM WILAYAH
Laki-laki
KIS
Mandiri
Askes
Umum
Lain - Lain
Perempuan
KIS
Mandiri
Askes
Umum
Lain - Lain
DALAM WILAYAH LUAR WILAYAH
Laki-laki
KIS
Mandiri
Askes
Umum
Lain - Lain
Perempuan
KIS
Mandiri
Askes
Umum
Lain - Lain
LUAR WILAYAH LUAR KABUPATEN
Laki-laki
KIS
Mandiri
Askes
Umum
Lain - Lain
Perempuan
KIS
Mandiri
Askes
Umum
Lain - Lain
TOTAL :