UNIT PELATIHAN KETERAMPILAN MEDIK NAMA :

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER GIGI NIM :

FAKULTAS KEDOKTERAN TANDA TANGAN
UNIVERSITAS MULAWARMAN

CHECK LIST

KOMUNIKASI LANSIA
SEMESTER II
MAHASISWA
NILAI
No ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
KETERAMPILAN MEMBINA SAMBUNG RASA
1 Memberikan salam pembuka dengan memperlihatkan
sikap menerima dan bersahabat
2 Memperkenalkan diri dengan sikap ramah dan
tersenyum
3 Mempersilahkan duduk pasien
4 Menunjukkan empati pada pasien
5 Menggunakan bahasa verbal yang mudah dipahami
pasien dengan lafal dan suara yang jelas
6 Menggunakan bahasa non verbal (sebagai alat bantu
untuk berkomunikasi kepada Pasien Lansia dengan
gangguan pendengaran)
KETERAMPILAN MENGGALI IDENTITAS DAN LATAR BELAKANG
7 Menanyakan nama lengkap pasien
8 Menanyakan umur pasien
9 Menanyakan jenis kelamin pasien
10 Menanyakan alamat pasien
11 Menanyakan pekerjaan pasien
12 Menanyakan pendidikan terakhir pasien
13 Menanyakan suku pasien
14 Melakukan cross-check
KETERAMPILAN ANAMNESIS
15 Menanyakan keluhan utama & meyakinkan keluhan
tersebut sebagai keluhan utama
16 Menanyakan riwayat medis umum
17 Menanyakan riwayat kesehatan gigi
18 Menanyakan riwayat perawatan gigi yang sudah pernah
dilakukan sebelumnya
19 Menanyakan riwayat keluarga
20 Menanyakan riwayat psikososial
21 Berkomunikasi dengan menggunakan alat peraga agar
lebih jelas pada lansia
KETERAMPILAN MENJAGA PROSES ANAMNESIS
22 Menjadi pendengar yang baik
23 Penampilan sopan dan ramah
24 Mencatat ringkasan wawancara/anamnesis
 25 Memberikan bimbingan dan konseling (KIE) dengan
bahasa yang sesuai dengan latar belakang pasien (lebih
pada proses penyampaian)
26 Memberikan bimbingan sesuai dengan keluhan utama
(lebih pada isi bimbingan) atau kondisi gigi geliginya
27 Memberikan anjuran untuk menjaga oral
higine/kebersihan mulut
28 Memberikan anjuran untuk pemeriksaan kesehatan gigi
dan mulut secara rutin
29 Memberikan nasehat sesuai dengan kesehatan gigi dan
mulut
30 Menutup wawancara dengan mengucapkan salam
JUMLAH
KETERANGAN :
1. 0 : Tidak dilakukan
2. 1 : Dilakukan tetapi tidak benar
3. 2 : Dilakukan dengan benar

NILAI = TOTAL SKOR x 100

= 60
CATATAN OBSERVER : NAMA OBSERVER :

TANDA TANGAN :