SURAT PERNYATAAN TIDAK MEROKOK

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rini, Amd.Keb

Nip :-

Jabatan : Bidan

Puskesmas : UPTD. Puskesmas Samarinda Kota

Menyatakan bahwa saya tidak merokok dan tidak akan merokok. Jika dikemudian
hari ditemukan pelanggaran atas pernyataan tersebut, maka saya siap menerima
sanksi sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada
paksaan dari pihak manapun.

Samarinda, 21 April 2021

Rini, Amd.Keb