Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMASPANAGUAN
Jalan Raya PanaguanKecamatanProppo 69363
No. Telpon 08113331983 Email :pkmpanaguan@gmail.com
Website :uptpuskesmaspanaguan.blogspot.co.id

VISI DAN MISI


POLINDES CANDIBURUNG

VISI
1. TERWUJUDNYA MASYARAKAT BERSIH
DAN SEHAT
2. TERWUJUDNYA MASYARAKAT YANG
TERAMPILDALAM MENGATASI MASALAH
KESEHATAN

MISI
1. MENINGKATKAN MUTU PELAYANAN
KESEHATAN MASYARAKAT
2. MENYELENGGARAKAN PROMOSI
KESEHATAN DALAM RANGKA
MENINGKATKAN PENGETAHUAN
MASYARAKAT TENTANG KESEHATAN
3. MENYELENGGARAKAN PENGAMATAN,
PENCATATAN LAPORAN DALAM RANGKA
MENINGKATKAN KESIGAPAN TERHADAP
RESIKO YANG DAPAT MENIMBULKAN
GANGGUAN KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN

Yang bertanda tangandibawah ini


Nama :
Umur :
Alamat :
Dengan ini menyatakan MENOLAK untuk dilakukan tindakan: Tindakan
Medis / di Rujuk terhadap diri sendiri / istri / anak
Yang bernama:
Umur :
Alamat :
Demikian pernyataan ini saya buat sendiri tanpa ada unsur paksaan dari
pihak manapun apabila terjadi sesuatu yang tidak di inginkan terhadap
diri pasien yang timbul karna akibat tidak dilakukan tindakan medik /
dirujuk maka saya tidak akan menuntut tenaga kesehatan (BIDAN DESA)
dan ini sepenuhnya adalah tanggung jawab saya selaku pembuat
pernyataan ini.

Bidan Desa Yang membuat pernyataan

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai